黃春明 張宏祥

蛛網(wǎng)膜下腔出血規(guī)范化治療

黃春明 張宏祥

目的探討蛛網(wǎng)膜下腔出血規(guī)范化治療，降低致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率，致死率、死亡率。方法將156例蛛網(wǎng)膜下腔出血病例隨機分為規(guī)范化治療組和傳統(tǒng)治療組，每組78例，分別行規(guī)范治療及傳統(tǒng)方法治療，對兩組療效及相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較作統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果規(guī)范化治療組與傳統(tǒng)方法治療組在致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率，致死率、死亡率及頭痛持續(xù)時間。意識水平恢復(fù)時間，血性腦脊液清除時間方面有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論規(guī)范化治療蛛網(wǎng)膜下腔出血較傳統(tǒng)方法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可以徹底根治病因防止再出血，且快速清除瘀血從而減少腦血管痙攣，腦積水的發(fā)生。顯著降低致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率，致死率、死亡率。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；規(guī)范化治療；臨床療效

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，其致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率、致死率、死亡率均高，主要原因是它的并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。給社會和家庭帶來很大的負(fù)擔(dān)。通過對蛛網(wǎng)膜下腔出血規(guī)范化病因治療和積極的并發(fā)癥處理，可以明顯降低致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率、致死率、死亡率。給社會和家庭減輕了負(fù)擔(dān)，減少了損失。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2001年3月～2008年10月在我科住院的經(jīng)頭顱CT證實的SAH患者156例，入選病例均符合1996年全國腦血管學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男88例，女68例，年齡19～75歲，平均年齡(50±25)歲。入院病人隨機分成兩組：規(guī)范治療組78例，行病因治療及應(yīng)用腰大池置管持續(xù)腦脊液引流術(shù)等方法積極治療并發(fā)癥，傳統(tǒng)方法治療組78例，行常規(guī)內(nèi)科保守治療，即脫水降顱壓、止血、解痙等治療(含僅行腰大池置管引流術(shù)而未行病因治療的病例30例)，兩組病例年齡分布、入院時病情(按Hunt和Hess臨床分級歸類)[2]、發(fā)病誘因等差異無顯著性(P 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 156例入選患者入院后均按常規(guī)予以脫水降顱壓、止血、解痙等治療即傳統(tǒng)方法治療，其中，78例患者在傳統(tǒng)方法治療的基礎(chǔ)上行病因治療及腰大池置管持續(xù)腦脊液引流術(shù)即規(guī)范化治療。

1.2.2 病因治療 入院后即行急診腦血管造影術(shù)(DSA)檢查明確出血原因，顱內(nèi)血管瘤行血管內(nèi)介入栓塞或開顱行手術(shù)夾閉術(shù)，血管畸形行打膠水封堵或開顱行手術(shù)切除術(shù)。

1.2.3 腰大池置持續(xù)引流腦脊液術(shù) 病因治療后轉(zhuǎn)運患者回病房后立刻行腰大池置管，病人取側(cè)臥位，其背部與床面垂直，頭和下肢(雙側(cè)或單側(cè))屈曲，在L3、L5椎間隙處常規(guī)消毒鋪巾后行局部麻醉，用17G硬脊膜外穿刺針穿入，進(jìn)入深度達(dá)4～6cm后有落空感，并有血性腦脊液流出，拔出針芯測顱壓，如壓力≥200mmHg，則應(yīng)快速滴入20%甘露醇125～250ml，將硬脊膜外導(dǎo)管置入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約10～12cm。邊推進(jìn)引流管邊拔出穿刺針，以腦脊液引流通暢、無神經(jīng)根刺激癥狀為妥。退針后無菌紗布包扎，引流管沿背部向上用膠布固定于皮膚上至頸下，接無菌引流袋，改平臥引流高度為外耳道上10～15cm，引流速度6～10ml/h，引流時間1～2周。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)入選病例入院后即按Hunt和Hess臨床分級歸類詳細(xì)記錄下入院時的意識水平、頭痛程度、頸抗情況及神經(jīng)功能缺損情況；(2)兩組病例中行腰大池置管持續(xù)引流腦脊液者，利用引流管每日測顱內(nèi)壓，記錄測壓結(jié)果決定是否應(yīng)用甘露醇降顱壓,通過調(diào)整引流管在床邊的上、下高度可控制引流的速度，以2～5滴/分，6～10ml/h為宜。這可使血性腦脊液緩慢而持續(xù)引流出來。ICP不至于有較大的瞬間波動，最終達(dá)到降顱壓的作用，定期觀察引流管液體的流通狀態(tài)，檢查引流管是否脫出，是否扭曲，連接處是否牢固，是否堵管，如發(fā)生堵管應(yīng)及時用生理鹽水通管,每日觀察引流液的顏色及引流量。每日引流量控制在350ml以下，當(dāng)腦脊液顏色由紅變黃時可考慮拔管。(3)兩組病例均每日觀察患者的意識水平、體溫曲線及頭痛、頸抗癥狀。當(dāng)意識由深變淺，頭痛頸抗逐漸緩解，體溫趨于正常，說明病情在改善，記錄下改善所需的天數(shù)。(4)定期復(fù)查CT，了解殘余積血情況，是否出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水，觀察、收集相關(guān)數(shù)據(jù)，建立兩組病人治療后的臨床癥狀和體征、影像學(xué)等檢查，實驗室報告等檔案。(5)記錄兩組病例在治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，并記錄下何時出現(xiàn)再出血、腦血管痙攣、腦積水并積極治療。(6)兩組病例好轉(zhuǎn)出院后均建立詳細(xì)隨訪制度，定期了解患者出院后的情況。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對兩組病人治療后的臨床癥狀和體征、影像學(xué)等檢查、實驗室報告進(jìn)行系統(tǒng)觀察，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS軟件進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步篩選有意義因素，對患者的病情進(jìn)行分析，以靈敏度、特異度等指標(biāo)進(jìn)行評價。實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()來表示，兩標(biāo)本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與傳統(tǒng)方法治療比較，規(guī)范化治療組可以徹底消除病因，防止再出血發(fā)生，也可以迅速緩解癥狀，縮短SAH患者的頭痛持續(xù)時間、意識障礙恢復(fù)時間、快速清除積血縮短血性腦脊液恢復(fù)正常時間、減少腦血管痙攣發(fā)生率，見表1和表2。

2.2 兩組資料分析顯示，在傳統(tǒng)方法治療組中行持續(xù)腰大池置管引流腦脊液者較未置管引流者明顯縮短頭痛持續(xù)時間、意識障礙恢復(fù)時間、血性腦脊液恢復(fù)正常時間、減少了腦血管痙攣的發(fā)生率，由于沒有徹底根除病因，所以不能減少再出血的發(fā)生率，見表3。

2.3 兩組資料分析顯示，治療重癥SAH患者按Hunt和Hess臨床分級，歸類在4級或5級入院后行對癥快速脫水降顱壓、止血、解痙處理，如果家屬同意行血管內(nèi)介入栓塞治療，術(shù)后行腰大池置持續(xù)引流腦脊液術(shù)，仍可以減少并發(fā)癥從而減少死亡。見表4。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)內(nèi)科的常見急危重癥，占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%，發(fā)生率為6～16人/10萬人/年，其致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率、致死率、死亡率相當(dāng)高。約2/3的存活者有神經(jīng)功能障礙和不同程度的認(rèn)知及行為障礙，10%的死于入院前，15%的死于兩周內(nèi)，40%的死于三個月內(nèi)，僅35%的存活[3]，而再出血和腦血管痙攣，遲發(fā)性腦積水是其致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率、致死率、死亡率的主要原因[4]。盡管廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床上積累了大量的救治SAH的寶貴經(jīng)驗，如脫水劑、止血藥、尼莫通的合理使用，“三高”治療法及豐富的宣教知識，并且在救治過程中取得滿意效果，但由于沒有剔除病因治療，再出血的隱患隨時存在，且常常出現(xiàn)功虧一匱的現(xiàn)象。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因是顱內(nèi)血管瘤占75%～85%和腦動靜脈畸形占20%～40%，隨著腦血管造影技術(shù)DSA的普及，血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展和神外手術(shù)水平的不斷提高，人們對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療重點放在首先是病因治療即首先抓緊時機完善DSA檢查，找出病因?qū)嵤┎∫蛑委?，血管?nèi)介入栓塞治療通常是在DSA檢查后立即進(jìn)行，對于一個高超的介入醫(yī)師來說從開始DSA到栓塞治療結(jié)束一般2～4小時，且屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)適應(yīng)證可以拓展到4級及部分5級病人，對于不宜血管內(nèi)治療的可以選擇開顱手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，一般認(rèn)為4級昏睡患者5級昏迷患者開顱手術(shù)似乎不能獲益。根除病因治療后重點就是并發(fā)癥的預(yù)防，采用腰大池置持續(xù)引流腦脊液術(shù)可以加快血性腦脊液清除而又保持顱壓相對穩(wěn)定達(dá)到緩和平穩(wěn)降低顱壓的目的，據(jù)文獻(xiàn)報道，蛛網(wǎng)膜下腔出血時，ICP和腦靜脈壓是同時增加的。腦脊液的吸收則降低為正常的1/2以下[5]，持續(xù)將異常的腦脊液引流到體外，即將蛛網(wǎng)膜下腔的瘀血引流出來，可減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦水腫反應(yīng)，有效的預(yù)防血管痙攣的發(fā)生，同時緩慢降低ICP，刺激腦脊液的分泌，使新的腦脊液發(fā)揮良好的稀釋和沖洗作用。可以認(rèn)為這是一種“自身置換”作用，可有效阻斷顱內(nèi)諸因素的惡性循環(huán)，明顯減少脫水藥物的使用，使其朝良性的循環(huán)方向發(fā)展。所以在傳統(tǒng)治療組中行腰大池置管的患者明顯較未置管組效果滿意，可以減少腦血管痙攣發(fā)生，但不能降低再出血發(fā)生。我院認(rèn)為規(guī)范化蛛網(wǎng)膜下腔出血治療應(yīng)是病因治療+腰大池置持續(xù)引流腦脊液術(shù)+常規(guī)內(nèi)科對癥治療。規(guī)范化治療可以去除病因，減少腦血管痙攣發(fā)生，明顯降低死亡率，降低致殘率，取得滿意療效。

表1 兩組患者療效比較()(單位：小時)

表1 兩組患者療效比較()(單位：小時)

注：與傳統(tǒng)治療組比較, *P＜0.05，*P＜0.01。

組別 意識障礙 頭痛持 腦脊液正常持續(xù)時間 續(xù)時間 恢復(fù)時間傳統(tǒng)治療組 10±1.8 8±3 9±2.7規(guī)范治療組 5±2 4±1.7 5±1.2

表2 兩組患者并發(fā)癥及3個月內(nèi)死亡人數(shù)比較[例(%)]

表3 傳統(tǒng)組中置管組與未置管組療效比較[例(%)]

表4 規(guī)范治療組中4級以上與3級以下病例療效比較[例(%)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,(6):379.

[2]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:126.

[3]孫永全,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療.全國神經(jīng)內(nèi)科主任診療技能及管理論壇,2007:12:62.

[4]白惠霞,喬來軍,崔炎曾,等.終池置管持續(xù)腦脊液外引流治療重度蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病,2000,18(2):117.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.035

333000 江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (黃春明張宏祥)