喬丹 許偉力

子宮肌瘤病是生育年齡婦女最常見的良性腫瘤，由于晚婚、高齡分娩的婦女增多，妊娠合并子宮肌瘤的病例明顯增多，其發(fā)病率約占肌瘤患者的0.3%～0.5%，占妊娠的0.5%～1%[1]。2002年1月～2009年1月,富裕縣保健院對(duì)58例妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行了肌瘤剔除術(shù)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肌瘤剔除組58例為觀察組,年齡22～42歲,平均32.1歲,孕周37～41+3周。另隨機(jī)選取58例同期行單純剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組,年齡23～41歲,平均30.3歲,孕周36+6～41+6周。2組病例均無下腹部手術(shù)史,無凝血功能異常及各項(xiàng)產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥,2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 肌瘤情況 58例產(chǎn)婦中5例為漿膜下肌瘤，其余均為肌壁間肌瘤,單發(fā)肌瘤40例,多發(fā)肌瘤18例；宮體部肌瘤49例,下段肌瘤9例。直徑＜5cm肌瘤50例,直徑≥5cm肌瘤8例,最大直徑9.5cm。

1.3 手術(shù)方式 2組均采用硬腰聯(lián)合麻醉下腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。進(jìn)腹后先行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒后，常規(guī)宮體注射縮宮素20u，娩出胎盤，輸液瓶中加縮宮素20u，將子宮取出于切口外，常規(guī)連續(xù)鎖扣縫合子宮切口,再行肌瘤剔除術(shù)。對(duì)于直徑≥5cm的肌瘤，在切口稍下方觸到兩側(cè)子宮血管搏動(dòng),置入橡膠管止血帶環(huán)繞子宮下段1周,查無其他臟器后,予以緊扎止血；用手觸清瘤體并按摩擠壓后,沿肌瘤縱軸切開表面,以組織鉗牽拉肌瘤,以止血鉗在包膜壁與肌瘤間剝離肌瘤將其娩出,剪除多余包膜。用1號(hào)可吸收線自基底部連續(xù)縫合，如果瘤腔較小可縫合一層，如果瘤腔較大，分兩層連續(xù)縫合肌壁,關(guān)閉瘤腔,如肌瘤達(dá)深肌層,再行褥式包埋淺肌層。肌瘤處理完畢,松開止血帶,結(jié)扎時(shí)間不超過30min。對(duì)于直徑＜5cm的肌瘤，直接剔除瘤體。觀察組和對(duì)照組均按新式剖宮產(chǎn)法常規(guī)關(guān)腹。2組術(shù)后均常規(guī)每日靜點(diǎn)縮宮素10u，連續(xù)3d，促進(jìn)子宮收縮。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察2組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后24h陰道流血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率及住院時(shí)間等情況，出血量估計(jì)采用容積法和稱重法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組均順利剔除肌瘤，無1例切除子宮及產(chǎn)后大出血。術(shù)后病理診斷均為子宮平滑肌瘤,其中5例肌瘤紅色變性,2例玻璃樣變,3例囊性變。2組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤是否予以剔除,多年來一直存在不同意見。本組研究顯示,剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)與單純剖宮產(chǎn)相比,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量及術(shù)后24h陰道流血量略有增加,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率及住院時(shí)間等各方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此我們認(rèn)為,在不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行和有價(jià)值的，這也符合絕大多數(shù)患者的意愿。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分對(duì)產(chǎn)婦的一般情況和肌瘤的大小、多少及部位進(jìn)行評(píng)估。如果術(shù)前B超提示肌瘤較大，必須備有充足的血源，以備應(yīng)急時(shí)使用，并積極做好搶救準(zhǔn)備，手術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富高年資的醫(yī)生。對(duì)于一般狀態(tài)良好的產(chǎn)婦,為避免日后再次忍受手術(shù)的痛苦及帶瘤生活所帶來的心理壓力,應(yīng)盡可能在做好充分準(zhǔn)備的情況下行肌瘤剔除術(shù)。但對(duì)于體質(zhì)較差、合并重度貧血、心臟病、心衰、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、DIC及剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血等危急患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，為保證患者安全不宜行肌瘤剔除術(shù)[2]，應(yīng)改行擇期手術(shù)或改用其他方法治療為宜。

剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤,如何預(yù)防和減少術(shù)中、術(shù)后的出血是一個(gè)不容忽視的問題，止血措施是否有效是關(guān)鍵。止血措施不當(dāng)容易增加產(chǎn)后出血及增加感染的可能。正確使用宮縮劑，不僅可以促進(jìn)子宮收縮，減少出血，而且使肌瘤剔除時(shí)界限更明確，層次更清楚，有利于手術(shù)時(shí)間的縮短。術(shù)中如遇瘤體較大(≥5cm)時(shí),加用止血帶短時(shí)間緊扎子宮血管,可以有效減少術(shù)中出血。而且不增加術(shù)后血栓形成的機(jī)率,不影響日后卵巢功能,是安全可行的[3]。肌瘤剔除后,創(chuàng)面縫合時(shí)要求不留死腔,縫合動(dòng)作要快,以減少創(chuàng)面出血。如肌瘤剔除后創(chuàng)面出血較多,經(jīng)宮縮劑注射及一般處理無效時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地做子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),甚至子宮切除術(shù)以保證產(chǎn)婦生命安全。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全的、有價(jià)值的，在無手術(shù)禁忌癥的情況下，是必要可行的。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:298.

[2]宋雪凌,楊孜.妊娠合并子宮肌瘤[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(4):277311.

[3]左常婷,王國(guó)華,王立俊.止血帶和雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎在剖宮產(chǎn)時(shí)困難的子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(11):875-876.