何菁

宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除46例臨床分析

何菁

目的探討宮腔鏡電切術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的療效、預(yù)后及影響因素。方法對(duì)46例子宮粘膜下肌瘤患者應(yīng)用宮腔鏡行肌瘤切除術(shù)。結(jié)果46例手術(shù)全部一次成功,術(shù)后滿意率100%，無(wú)1例改變手術(shù)方式，4例要求生育者妊娠。其中宮腔大小8～10cm，肌瘤直徑2.5～5.7cm，電切組織重量10～60g,手術(shù)平均時(shí)間(4012.2)min。術(shù)中出血平均(505.0)ml。術(shù)后體溫均＜38℃，2天后恢復(fù)正常,術(shù)后住院天數(shù)3～5天。結(jié)論宮腔鏡手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤是一種有效的微創(chuàng)手術(shù),免開(kāi)腹，損傷小，出血少，恢復(fù)快。

宮腔鏡電切術(shù)；子宮粘膜下肌瘤；B超

子宮肌瘤是女性生殖器官中常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲婦女，40～50歲婦女發(fā)病率高達(dá)51.2%～60%[1]，其中粘膜下子宮肌瘤占整個(gè)子宮肌瘤的10%～15%[2-3]。我院2007年8月～2009年8月采用宮腔鏡手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤46例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 我院2007年8月～2009年8月共收治46例因異常陰道流血而就診的子宮肌瘤患者,其中月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)43例, 絕經(jīng)后出血3例。輕度貧血13例，中度貧血29例,重度貧血4例;年齡34～50歲, 平均年齡43歲，患病時(shí)間2個(gè)月～3年；5例合并原發(fā)不孕。46例共有粘膜下子宮肌瘤Ⅰ型33例,Ⅱ型10例,Ⅲ型3例,肌瘤直徑最小2.5cm,最大5.7cm,平均(2.65±1.27)cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間及麻醉選擇 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后2～7天為宜，采用持續(xù)硬膜外麻醉或靜脈麻醉。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行輔助檢查，尤其注意有無(wú)血糖升高。糾正貧血，使血紅蛋白達(dá)到8g/L以上為宜。術(shù)前晚陰道后穹窿放米索前列醇片1片，次日晨用溫肥皂水灌腸1次。如子宮肌瘤脫出到陰道內(nèi)者術(shù)前常規(guī)陰道擦洗。

1.2.3 器械 使用德國(guó)狼牌的直管型宮腔診斷鏡,電切環(huán),循環(huán)式膨?qū)m機(jī),電視攝像記錄系統(tǒng)設(shè)備。電切功率60～100w,電凝功率50～60w。準(zhǔn)備5%的葡萄糖或4%甘露醇為灌洗液。

1.2.4 手術(shù)方法 取膀胱截石位,麻醉成功后，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)宮口至10～12mm，以5%葡萄糖液做持續(xù)灌注液(血糖高者用4%甘露醇)，宮腔鏡電切環(huán)經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔，首先觀察宮腔內(nèi)肌瘤大小、部位、與肌瘤關(guān)系及瘤蒂的寬度，根據(jù)肌瘤的類型及有無(wú)生育要求，分別采用刨根法、旋切法及開(kāi)窗法[4]。對(duì)有生育要求者，為保護(hù)子宮內(nèi)膜，用針型電極在肌瘤最突出部縱形切開(kāi)內(nèi)膜及包膜，將內(nèi)膜與肌瘤組織分開(kāi)，再用環(huán)形電極將肌瘤逐一切除。術(shù)者采用切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法完成手術(shù)[5]。采用超聲監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程,術(shù)中持續(xù)點(diǎn)滴縮宮素。切除組織稱重量后送病理檢查。

1.2.5 宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤分型[6]Ⅰ型：帶蒂粘膜下肌瘤；Ⅱ型：75%左右的瘤體凸向?qū)m腔，宮腔鏡下近似球型；Ⅲ型：50%左右的瘤體凸向?qū)m腔，宮腔鏡下呈半球型；Ⅳ型：25%左右的瘤體凸向?qū)m腔，宮腔鏡下呈山丘樣凸出，此型實(shí)為壁間肌瘤。

1.2.6 術(shù)后隨訪常規(guī)于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年1次門(mén)診復(fù)查隨訪，了解月經(jīng)情況、肌瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、有生育要求者再孕情況。

2 結(jié)果

2.1 宮腔大小、手術(shù)時(shí)間、電切組織重量 宮腔最小8cm,最大12cm,平均9.5cm；手術(shù)時(shí)間最短15min,最長(zhǎng)90min,平均(40±12.2)min；電切組織重量最小10g,最大60g,平均(30±12.5)g。

2.2 術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后其他情況 術(shù)中出血最少10ml,最多100ml,平均(50±5.0)ml；術(shù)中無(wú)1例因?yàn)槭中g(shù)失血過(guò)多而進(jìn)行輸血。術(shù)后陰道流血性分泌物1w左右。術(shù)后6～12h可下床活動(dòng)并進(jìn)食，術(shù)后體溫均＜38℃,預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3d,所有病人術(shù)后3～5d出院。

2.3 術(shù)后月經(jīng)量改善情況及療效 本組46例中45例月經(jīng)量恢復(fù)正常或接近正常,血紅蛋白恢復(fù)正常,B超復(fù)查宮腔內(nèi)無(wú)粘膜下肌瘤。Ⅲ型中有1例術(shù)后月經(jīng)仍較多,但比術(shù)前明顯減少,貧血好轉(zhuǎn),血紅蛋白由術(shù)前40g/L提高到95g/L(術(shù)前輸注濃縮紅4單位),復(fù)查B超子宮肌壁間仍有15mm×15mm×10mm低回聲。因此本組46例的治愈率為96.7%,有效率100%，見(jiàn)表1。

表1 各種類型的粘膜下肌瘤的療效

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 本組46例中有2例術(shù)中血清鈉偏低,術(shù)后6h復(fù)查均恢復(fù)正常,術(shù)后無(wú)大出血、水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)包括經(jīng)宮頸切除子宮粘膜下肌瘤及經(jīng)宮頸部分或全部切除子宮壁間肌瘤，在保留子宮、保存生育能力、不影響卵巢功能的同時(shí)切除肌瘤,是一種安全、微創(chuàng)治療子宮粘膜下肌瘤的術(shù)式[6]。幾乎所有的粘膜下肌瘤均可經(jīng)宮腔鏡切除[7],它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效高、住院時(shí)間短、不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)[8]。對(duì)Ⅲ型粘膜下肌瘤只切除肌瘤體積≥50%,術(shù)后月經(jīng)量明顯減少,這種現(xiàn)象可能與電切術(shù)中電熱作用對(duì)殘余肌瘤的破壞,抑制生長(zhǎng)有關(guān),因此電切時(shí)只需將肌瘤切面與正常宮腔壁平行就可,殘余部分可不用處理,本組處理3例Ⅲ型粘膜下肌瘤，效果滿意。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9],無(wú)蒂粘膜下肌瘤切除＜50%者,術(shù)后滿意率僅70%,本文未選擇此類病人。

宮腔鏡電切術(shù)的并發(fā)癥有子宮穿孔、水中毒、低鈉血癥、出血、感染、栓塞等,本文中2例血清鈉偏低與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),灌流液進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多有關(guān),術(shù)中需特別注意水過(guò)度負(fù)荷(即水中毒)并發(fā)癥問(wèn)題，膨?qū)m壓力一般控制在11～16kPa，上限不超過(guò)27kPa[10]。一旦估計(jì)膨?qū)m液出、入量差達(dá)1000～1500ml時(shí)，即終止手術(shù)并做出相應(yīng)處理[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]建議手術(shù)時(shí)間不宜超過(guò)90min。因此，我們要不斷提高電切技術(shù),縮短手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥。對(duì)于宮腔鏡電切術(shù)后肌瘤是否復(fù)發(fā),由于本組病例觀察時(shí)間短,尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),仍需繼續(xù)觀察。

術(shù)中B超監(jiān)測(cè)的意義 腹部B超監(jiān)視可顯示子宮方向、宮壁厚度,防止漏切和子宮穿孔。我們?cè)陂_(kāi)展手術(shù)的早期應(yīng)用B超監(jiān)測(cè),后一階段未用B超監(jiān)測(cè),也能順利完成手術(shù),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為如技術(shù)熟練,體積較小的Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤,可不用B超監(jiān)測(cè),目的是節(jié)省人力、減少費(fèi)用。總之，只要術(shù)者熟練掌握宮腔鏡技術(shù)，仔細(xì)術(shù)前篩查，宮腔鏡電切術(shù)是安全而有效的手術(shù)方法，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.124

535000 廣西欽州市婦幼保健院欽州市紅十字醫(yī)院 (何菁)