秦欣 張三明

臨床輸血風(fēng)險分析與預(yù)防措施

秦欣 張三明

臨床輸血；風(fēng)險分析；預(yù)防措施

輸血是臨床治療的重要組成部分，是臨床搶救急危重癥患者生命行之有效的手段。輸血存在一定風(fēng)險，可能發(fā)生輸血反應(yīng)、感染經(jīng)血傳播性疾病及輸血過程的人為差錯可能對受血者造成危害的風(fēng)險等諸多方面問題。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員要切實履行輸血方面的義務(wù)和職責(zé)，了解輸血風(fēng)險的各個方面及其預(yù)防方法，加強輸血風(fēng)險管理，實施科學(xué)、合理、安全的輸血，減少和避免輸血方面的醫(yī)療糾紛。筆者針對臨床輸血過程中存在的風(fēng)險進行了分析，并提出了一些預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床輸血風(fēng)險分析

1.1 輸血傳播病毒性疾病的風(fēng)險

1.1.1 輸血傳播乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病的風(fēng)險

血液傳播的病毒性疾病中，最主要的是乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病，也是最有可能發(fā)生輸血風(fēng)險的。

1.1.2 輸血傳播的其他病毒

除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病外，輸血傳播的其他病毒包括HTLV(致成人T淋巴細(xì)胞白血病)、HDV、HGV、巨細(xì)胞病毒、EB病毒(致多器官受損，常見肝臟受損)、細(xì)小病毒(致慢性溶血性疾病、骨髓損傷)、西尼羅病毒(WNV)、SARS的病原體冠狀病毒(SARS-CoV)等。但其通過輸血傳播的危險度，特別是由這些病毒引起的病毒性疾病的嚴(yán)重程度，都不及乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病。

1.2 輸血傳播非病毒性疾病的風(fēng)險

1.2.1 細(xì)菌污染和輸血風(fēng)險

細(xì)菌污染引起致死性輸血(特別是輸注血小板制品)敗血癥的發(fā)生率約為1／105或更高，是輸血的又一風(fēng)險，越來越受到重視。目前血液細(xì)菌污染，特別是血小板制品細(xì)菌污染的發(fā)生率遠(yuǎn)高于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病污染的發(fā)生率。

1.2.2 原蟲病和輸血風(fēng)險

除了病毒和細(xì)菌的污染外，原蟲病如：瘧疾、南美錐蟲病、巴貝蟲病等，也是可以通過輸血傳播的疾病。

1.3 輸血不良反應(yīng)(見表1)

1.4 輸血過程的人為差錯

1.4.1 陳舊的輸血觀念

如片面地強調(diào)使用“新鮮全血”，安慰血以及新鮮冰凍血漿的濫用，會增加輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4.2 患者血樣采集的差錯

輸血前采錯血樣會直接導(dǎo)致ABO血型錯配的輸血，造成溶血性輸血反應(yīng)。

1.4.3 臨床輸血的差錯

表1 輸血不良反應(yīng)的分類

輸錯病人也一直居于ABO血型不合輸血致溶血性反應(yīng)造成死亡報告病例中的首位，原因是在臨床輸血過程中，核對患者身份差錯的風(fēng)險，會增加輸錯病人的發(fā)生率。

1.5 臨床輸血服務(wù)需求提高和輸血風(fēng)險

人們對輸血治療結(jié)果的期望值和服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高：一是患者及家屬的輸血意識提高，發(fā)生失血性休克、重度以上貧血、各種血液疾病，只要醫(yī)生提出輸血可以有效治療疾病，患者及家屬會積極配合。二是患者及家屬認(rèn)識到輸血存在風(fēng)險，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血傳播性疾病，所以對疾病的動態(tài)隨訪意識提高。患者及家屬所獲得的信息大多是良好的結(jié)果，導(dǎo)致對輸血的風(fēng)險認(rèn)識不足，從而在醫(yī)療上引發(fā)爭議事件時有發(fā)生，增加了輸血風(fēng)險。

1.6 醫(yī)患溝通問題和輸血風(fēng)險

作為臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過各種方式及時與患者及家屬做相應(yīng)的溝通，避免患者及其家屬對輸血和由輸血本身引起的不良后果難以理解而造成糾紛。

2 臨床輸血風(fēng)險預(yù)防措施

2.1 加強輸血相關(guān)傳染病的檢測

加強血液檢測的質(zhì)量管理，包括人員、試劑、操作常規(guī)、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評估，不斷改進檢測技術(shù)，縮短檢測窗口期，應(yīng)用新技術(shù)新試劑，提高檢測水平。

2.2 降低細(xì)菌污染機會

(1)改進獻血者皮膚消毒；(2)對入庫血液進行細(xì)菌檢測，及時掌控血液受污染的情況。

2.3 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防

(1)溶血反應(yīng)：加強責(zé)任心教育，減少人員失誤和檢測差錯，檢查病史。(2)溶血性發(fā)熱反應(yīng)：使用去白細(xì)胞血液制品和提前給藥。(3)過敏反應(yīng)：了解病人過敏史、IgA缺乏、使用洗滌血液成分和提前用。(4)輸血相關(guān)的急性肺損傷：使用HLA配型血和洗滌血液成分。(5)輸血相關(guān)的移植物抗宿主疾?。簩Ω呶２∪颂峁┱丈涞难?xì)胞制品。

2.4 強化落實，加強對臨床醫(yī)務(wù)人員的管理

首先臨床醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握輸血指征，對于必須輸血的積極推廣成分輸血與自體輸血以降低輸血風(fēng)險。其次，患者有知情權(quán)，輸血治療的患者及家屬需了解輸血風(fēng)險，并要承擔(dān)風(fēng)險，為此在輸血前應(yīng)簽訂輸血治療同意書。第三是正確輸血及監(jiān)測輸血不良反應(yīng)。組織臨床醫(yī)務(wù)人員熟練掌握輸血技術(shù)規(guī)范，監(jiān)測輸血不良反應(yīng)，根據(jù)輸血不良反應(yīng)的類型追蹤其發(fā)生的原因，最大限度地提高使用血液及血液制品的安全性。

2.5 強化法制觀念，加強組織管理

(1)由輸血引起的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的成因與醫(yī)務(wù)人員的法制觀念淡漠有很大關(guān)系，因此強化法制觀念、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證輸血安全、減少醫(yī)患糾紛的根本保證。(2)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。

2.6 確立輸血科的主導(dǎo)地位，加強輸血科的管理

在臨床輸血管理中，輸血科擔(dān)負(fù)著臨床供血、用血的管理重任，應(yīng)是主導(dǎo)地位。因此，輸血科人員除必須掌握輸血專業(yè)知識與技能外，還要掌握相關(guān)的臨床知識。要求輸血科嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，對全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗收；認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記；將各類血型、全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱，并明顯標(biāo)志；貯血冰箱每周消毒1次，每月做1次冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)，保證儲血環(huán)境清潔，防止污染；儲血設(shè)備實施24h溫度監(jiān)控，以保證儲存血液的質(zhì)量；血液發(fā)出后，受血者和供血者的血標(biāo)本保存于2～6℃冰箱至少7d，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因；輸血完畢后，輸血科要收集患者輸血不良反應(yīng)回報單，將血袋送回輸血科至少保存1d。

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.043

315040 浙江寧波解放軍第113醫(yī)院 (秦欣 張三明)