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周圍型肺腺鱗癌53例的CT表現(xiàn)及臨床誤診分析

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目的探討周圍型肺腺鱗癌的CT征象及臨床誤診原因。方法回顧性分析53例經(jīng)肺部病灶穿刺活檢及手術(shù)病理證實的周圍型肺腺鱗癌的臨床特征及CT表現(xiàn)。結(jié)果53例周圍型肺腺鱗癌患者CT主要征象有分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、棘狀突起、空泡征等；其中9例誤診為肺膿腫。結(jié)論肺腺鱗癌以男性好發(fā)，以周圍型為主，發(fā)病年輕化趨勢較明顯，分析肺腺鱗癌的臨床特征及CT征象，以提高對本病的認識、減少誤診率。

肺腫瘤；腺鱗癌；體層攝影術(shù)；X線計算機；誤診

肺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma of the lung，ASC)是肺癌中惡性度很高的一種病理類型，它的發(fā)病率較低，近5年來國內(nèi)的有關(guān)文獻報道其發(fā)病率約為2.1%～14.0%[1]，以周圍型為主。關(guān)于周圍型肺腺鱗癌文獻報道不多[2-4]。現(xiàn)回顧性分析我院2002年1月～2008年5月收治的53例經(jīng)手術(shù)病理證實的周圍型肺腺鱗癌的臨床特征和CT征象，以提高對本病的認識、減少誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例中男37例，女16例，男女比約為2.3∶1；年齡29～78歲，平均51.3歲，其中60歲以下患者34例(64.1%)。臨床表現(xiàn)咳嗽27例，咳痰23例，咯血痰5例，發(fā)熱17例，胸痛11例，氣促8例，上腹痛7例，頭痛4例，肩胛區(qū)疼痛3例。53例中有長期吸煙史35例(66.0%)，以男性患者為主。實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)(WBC大于10×109/L)增高者為17例，痰檢測出癌細胞3例，穿刺胸腔積液檢測出癌細胞5例。

1.2 治療經(jīng)過

53例患者均行手術(shù)治療及部分病例肺部病灶穿刺活檢。其中9例患者術(shù)前出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過39℃)、咳嗽伴有胸痛。實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)均升高(WBC大于10×109/L)，血紅細胞沉降率均增快(ESR)，血培養(yǎng)：甲型溶血性鏈球菌陽性(2例)、金黃色葡萄球菌陽性(1例)、肺炎克雷伯桿菌陽性(1例)、表皮葡萄菌陽性(1例)；痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽性(1例)、肺炎克雷伯桿菌陽性(2例)，甲型溶血性鏈球菌陽性(1例)。CT檢查示病變內(nèi)見大片狀低密度壞死區(qū)，周邊壁厚，內(nèi)未見明顯氣液平面。增強掃描：病灶內(nèi)見大片狀低密度壞死區(qū)，周圍呈環(huán)形厚壁強化，環(huán)壁厚度均大于1cm，病灶周圍肺組織未見明顯異常，只有5例伴縱隔區(qū)淋巴結(jié)腫大。結(jié)合臨床檢查結(jié)果，呼吸內(nèi)科首先診斷為肺膿腫采取抗炎治療，9例患者應用頭孢曲松鈉針劑2g/次，2次/d，合用甲硝唑0.5g/次，2次/d，靜脈滴注2周；復查肺部CT顯示肺部病變未見明顯吸收縮小。呼吸內(nèi)科采取改用頭孢克定針劑2g/次，2次/d；再次復查肺部CT顯示肺部病變未見明顯吸收縮小。建議CT室行CT引導下肺部病變穿刺病理組織活檢，顯微鏡下可見肺癌細胞，而后行手術(shù)治療。

1.3 檢查方法

采用島津SCT-7000型螺旋CT掃描儀，53例患者均做軸位平行掃描，采用層厚、層距為10mm或5mm，53例患者中47例行CT增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪

53例患者均先后經(jīng)手術(shù)病理證實，CT診斷為肺癌44例，誤診為肺膿腫9例。病變位于右肺上葉9例、中葉3例、下葉17例，左肺上葉14例、下葉10例。病灶直徑大于3cm者38例(71.6%)，小于3cm者15例(28.4%)。

2.2 CT平掃

53例腫瘤平掃呈類圓形、不規(guī)則團塊狀軟組織密度影，測CT值為31～45Hu，病灶多數(shù)位于肺周圍部；主要征象為分葉征39例(73.5%)，毛刺征36例(67.8%)，血管集束征40例(75.4%)、胸膜凹陷征29例(54.7%)，棘狀突起16例(30.1%)，空泡征11例(20.7%)，腫塊內(nèi)鈣化7例(13.2%)；9例(16.9%)腫塊內(nèi)見大片狀壞死呈低密度，周邊壁厚，內(nèi)未見明顯氣液平面。增強掃描：腫塊多呈不均勻輕度至中度強化，邊緣不規(guī)則，可見分葉征、棘狀突起、空泡征及鈣化；9例腫塊內(nèi)見大片狀低密度壞死區(qū)，周圍呈環(huán)形厚壁強化，環(huán)壁厚度均大于1cm，病灶周圍肺組織未見明顯異常，5例縱隔區(qū)可見腫大淋巴結(jié)。

2.3 其他CT征象

53例周圍型肺腺鱗癌患者出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例并發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移17例，胸膜增厚21例并胸腔積液10例，肋骨、胸椎轉(zhuǎn)移或受侵15例，肝轉(zhuǎn)移7例，腎上腺轉(zhuǎn)移6例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移4例。

圖1-3 左肺下葉前基底段外形不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣欠光整，鄰近胸膜稍增厚并可見少量胸腔積液，腫塊內(nèi)密度不均勻，可見大片狀低密度影；增強CT顯示腫塊呈周圍環(huán)形厚壁強化(壁厚大于1cm)，內(nèi)為無強化大片狀低密度壞死區(qū)，右內(nèi)緣與心包左后緣相連。圖4-6 右肺上葉后段見外形不規(guī)則團塊狀軟組織影，邊緣可見棘狀突起，后緣與右側(cè)斜裂相連，腫塊內(nèi)見斑點狀含氣低密度影及點狀鈣化灶；增強掃描腫塊呈不均勻輕度強化，縱隔區(qū)及左側(cè)腋窩可見腫大淋巴結(jié)。

3 討論

肺腺鱗癌是非小細胞支氣管源性肺癌的一種少見類型，發(fā)病率較低，惡性程度很高。目前認為肺癌的發(fā)病機制與多種因素有關(guān)，張賓等[5]報道肺腺鱗癌發(fā)病與吸煙有密切關(guān)系。劉明等[6]證明吸煙可導致基因突變，促進肺癌發(fā)生和發(fā)展。肺腺鱗癌好發(fā)于男性，本組男性患者為37例(69.81%)，其中35例有長期吸煙史；本病發(fā)病呈年輕化趨勢，60歲以下患者為34例(64.1%)，與文獻報道基本一致[2,7]。肺腺鱗癌以周圍型多見，以左肺上葉和右肺下葉為好發(fā)部位，本組右肺下葉17例(32.1%)，左肺上葉14例(26.4%)例，與文獻報道一致[7]。其臨床表現(xiàn)、X線征象與其他類型的非小細胞肺癌相比無明顯區(qū)別，主要表現(xiàn)為咳嗽、血痰、胸痛及氣促等[8]；亦可以上腹痛、頭痛及肩胛區(qū)疼痛等為首發(fā)癥狀。

肺腺鱗癌包含腺癌和鱗癌兩種成分，依腫瘤具體成分所占比例不同而有傾向性生長[3-4,7]。故可以腺癌表現(xiàn)為主，如胸膜凹陷征、血管集束征、毛刺征、空泡征等，易累及鄰近胸膜，引起胸膜增厚，可合并胸腔積液；以鱗癌表現(xiàn)為主，如空洞、壞死。本組出現(xiàn)分葉征39例(73.5%)，毛刺征36例(67.8%)，血管集束征40例(75.4%)，胸膜凹陷征29例(54.7%)，空泡征11例(20.7%)，胸膜增厚21例并胸腔積液10例；腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死9例，表現(xiàn)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀伴腫塊內(nèi)出現(xiàn)大片狀壞死誤診考慮肺部感染合并肺膿腫治療。本組出現(xiàn)率在50%以上的主要CT征象有分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征等，這些征象是周圍型肺癌，尤其是肺腺癌的典型征象[9]。肺腺鱗癌由于其特有的病理特點兼具有腺癌和鱗癌的惡性生物學特征，惡性程度高，極易發(fā)生局部的浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且較易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，又易發(fā)生血道擴散，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[5,10]。本組出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例(轉(zhuǎn)移率45.3%)并發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移17例；肋骨、胸椎轉(zhuǎn)移或受侵15例；可經(jīng)血道擴散遠處轉(zhuǎn)移至肝7例、腎上腺6例及顱內(nèi)4例。

誤診原因分析：(1)9例患者術(shù)前由于臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(體溫超過39℃)、咳嗽、咳痰伴有胸痛等急性臨床癥狀。(2)實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)均升高(WBC大于10×109/L)，血紅細胞沉降率均增快(ESR)。血培養(yǎng)：甲型溶血性鏈球菌陽性2例、金黃色葡萄球菌陽性1例、肺炎克雷伯桿菌陽性1例、表皮葡萄菌陽性1例；痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽性1例、肺炎克雷伯桿菌陽性2例，甲型溶血性鏈球菌陽性1例。(3)CT檢查：CT平掃腫塊呈類圓形或不規(guī)則性軟組織密度影，直徑均大于5cm，邊緣未見明顯周圍型肺腺鱗癌的典型CT征象，其內(nèi)未見空泡征及氣液平面，可見大片狀低密度影；增強病灶呈不均勻厚壁強化，壁厚度大于1cm以上，中央呈無強化低密度壞死區(qū)，鄰近胸膜增厚，其中5例可見縱隔淋巴結(jié)腫大。(4)由于肺腺鱗癌包含腺癌和鱗癌兩種成分，以鱗癌為主呈膨脹性生長，因腫瘤生長較快，中央部分病灶血供不足，易發(fā)生缺血、壞死及液化[3-4]。(5)另外，由于周圍型肺腺鱗癌發(fā)生于段以遠的肺小支氣管，癌細胞增殖堆集充滿肺泡，并沿肺泡孔向周圍蔓延，形成實體性腫塊，呈同心圓樣增大并推擠肺組織。因腫瘤位于肺周圍，細支氣管因癌細胞浸潤變狹窄或受阻，導致腫瘤內(nèi)部壞死物不易排出并發(fā)感染，引起患者出現(xiàn)以發(fā)熱(體溫超過39℃)、咳嗽、咳痰伴有胸痛等急性臨床癥狀。鑒于以上因素，導致臨床上容易將此類病變誤診為肺膿腫加以抗炎治療。

誤診預防：(1)仔細詢問病史，注意患者臨床有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽及咳痰等癥狀。(2)抗炎前應進行必要的實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)，血紅細胞沉降率，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，痰液癌細胞檢測及穿刺胸腔積液檢測癌細胞及積液成分分析。(3)采取抗感染治療過程中進行多次血常規(guī)白細胞計數(shù)，血紅細胞沉降率復查，并將治療前、后結(jié)果進行比對分析以觀察療效。(3)當抗炎治療2周后應進行肺部CT復查以觀察病灶變化，如果肺部病變經(jīng)抗感染前、后未見明顯吸收，應建議CT室進行CT引導下肺部病變穿刺病理組織活檢尋找肺癌細胞。(4)綜合分析周圍型肺腺鱗癌的CT征象和臨床特征，盡可能減少誤診，以免延誤患者治療時機。

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