范歌紅 于韜 于波 邱巖 趙丹

全身惡性腫瘤已居于我國人口死亡率的首位，其中肺轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式。以往，普通X線因其成像的局限，難以發(fā)現(xiàn)較小的肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；數(shù)字化X線攝影(Digital radiography, DR)雖然提高了肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率，但在肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)評價上仍應(yīng)用受限。近年來，數(shù)字化X線攝影雙能量減影技術(shù)(Dual-energy subtraction, DES)出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，越來越受到放射診斷專家、學(xué)者的關(guān)注和好評[1-2]。筆者應(yīng)用DES技術(shù)對115名惡性腫瘤患者的肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)性病變進(jìn)行診斷，探討其在肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤診斷上的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2008年1月～2008年12月間沈陽市第七人民醫(yī)院及遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的惡性腫瘤患者115名，男59例，女56例，年齡31～83歲，中位年齡59歲?；颊叩膼盒阅[瘤分布如下:肺癌38例，乳腺癌31例，肝癌29例，結(jié)直腸癌6例，鼻咽癌6例，卵巢癌3例，腎癌1例，骨肉瘤1例。以上患者在常規(guī)DR攝影時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變115枚，均為單發(fā)病灶。全部肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實，其中，轉(zhuǎn)移瘤58例，良性病變57例。

1.2 檢查方法

采用GE Revolution UNIS XM/d全數(shù)字X射線攝影系統(tǒng)對全部115名患者進(jìn)行胸部正側(cè)位攝影。行胸部后前位攝影檢查時，采用攝影系統(tǒng)默認(rèn)的曝光參數(shù)進(jìn)行兩次曝光，其中低能量攝影參數(shù)為60kV，2500mA；高能量攝影參數(shù)為120kV，200mA，兩次曝光時間間隔為200ms，攝片距離為150cm。所獲得的胸部后前位攝影片包括單純的軟組織圖像、單純的骨組織圖像及標(biāo)準(zhǔn)的DR圖像。

由2位放射診斷主任醫(yī)師在北京金博業(yè)KB4000醫(yī)學(xué)影像診斷工作站上對所獲圖像進(jìn)行觀察，聯(lián)合對肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)性病變的性質(zhì)作出診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對照手術(shù)或穿刺活檢結(jié)果，分別統(tǒng)計應(yīng)用DR和DES診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確度；進(jìn)而應(yīng)用Spss 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件，統(tǒng)計DR和DES二者在診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤上的統(tǒng)計學(xué)差異。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用DR及DES診斷肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確度

本組115例，經(jīng)手術(shù)及穿刺病理證實，其中58例為轉(zhuǎn)移瘤，57例為陳舊性病變。僅依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)DR診斷轉(zhuǎn)移瘤66例，良性病灶49例；以在DES骨組織圖像中肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化成分作為診斷肺良性病變的依據(jù)，診斷轉(zhuǎn)移瘤55例，良性病灶60例。DR及DES對于肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確度見表1。

依據(jù)表1，應(yīng)用DR診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確度約68.70%，應(yīng)用DES診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確度約90.43%。

2.2 DR及DES在肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤診斷上的差異

本組115例，經(jīng)DR及DES共同診斷為轉(zhuǎn)移瘤者54例，共同診斷為良性病變48例，其余13例二者存在爭議，二者在肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤診斷上的差異，見表2。

表1 應(yīng)用DR及DES診斷肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與臨床病理對照

表2 DR及DES在診斷肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤上的比較

根據(jù)表2，DR及DES在診斷肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤上具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

肺轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤患者常見的死亡原因。鑒于胸部X線檢查仍是廣大惡性腫瘤患者隨訪的主要方法，如能在肺轉(zhuǎn)移的早期階段，通過X線檢查發(fā)現(xiàn)病變并對其進(jìn)行診斷，對于提高患者的生存時間和生存質(zhì)量，具有突出價值[1]。近年來，DES技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，因其能夠?qū)線攝影的重疊信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼鐒e，在胸部X線檢查上越來越顯示其優(yōu)勢，成為早期診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的重要方法[1-2]。

3.1 DES的應(yīng)用原理

作為提高胸部X線診斷準(zhǔn)確度的有力工具，DES的其基本原理在于，對穿透人體不同組織，經(jīng)不同強度的光電吸收和康普頓效應(yīng)衰減后的X線信號進(jìn)行分離采集和加權(quán)處理，從而得出單純的軟組織圖像、單純的骨組織圖像，以及保留標(biāo)準(zhǔn)的DR圖像[1-3]。這樣就使得重疊的X線診斷信息得到了極大的豐富，拓展了X線檢查對于肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤診斷的功能。

3.2 DES在診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤上的臨床價值

應(yīng)用胸部X線檢查診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的理論學(xué)基礎(chǔ)在于，盡管肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和肺內(nèi)大多單發(fā)良性病變在DR圖像上均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，且邊緣清楚，但良性病變基于病理學(xué)組成成分，其內(nèi)可見較多的鈣化成分，因此其密度高于肺轉(zhuǎn)移瘤[3]。

在日常工作中，由于DR密度分辨力較低，難以鑒別小的鈣化區(qū)域，甚至是較大的鈣化區(qū)域，因此，閱片醫(yī)生對于DR上發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)而又具有惡性腫瘤病史的患者，多傾向于把結(jié)節(jié)考慮為轉(zhuǎn)移瘤。在進(jìn)行DES檢查時，轉(zhuǎn)移瘤會出現(xiàn)在單純的軟組織圖像中，而良性結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化成分則會出現(xiàn)在單獨的骨組織圖像中，從而很好地解決了病變內(nèi)鈣化成分的檢出問題，為肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的X線診斷提供了重要依據(jù)[3-4]。

本組病例，應(yīng)用DES技術(shù)，以在DES骨組織圖像中肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化成分作為診斷肺良性病變的依據(jù)，診斷肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確度約90.43%，遠(yuǎn)高于DR的診斷準(zhǔn)確度(68.70%)，二者在診斷肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤上具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。因此，我們認(rèn)為，在惡性腫瘤患者的胸部DR診斷、隨訪時，DES應(yīng)當(dāng)作為診斷的必備項目[4]。

應(yīng)用DES對肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)性病變進(jìn)行診斷時也存在著明顯的誤差[5]。本組有4例良性結(jié)節(jié)被誤診為轉(zhuǎn)移瘤，其中，陳舊性炎癥3例，瘢痕1例，假陽性達(dá)7.27%；7例轉(zhuǎn)移瘤被誤診為良性病變，其中，乳腺癌3例，鼻咽癌2例，肺癌1例，骨肉瘤1例，假陰性達(dá)11.67%。因此，我們認(rèn)為，盡管肺內(nèi)結(jié)節(jié)鈣化與否是評價肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的重要依據(jù)，但是對于乳腺癌、骨肉瘤等本身發(fā)生鈣化、骨化的惡性腫瘤，以及因代謝變化不大而不易發(fā)生鈣化的良性病變，應(yīng)高度重視結(jié)節(jié)性病變的其他征象，全面分析，必要時行穿刺活檢進(jìn)一步明確[2,5]。

[1]MacMahon H,Li F,Engelmann R,et al.Dual energy subtraction and temporal subtraction chest radiography[J].J Thorac Imaging,2008,23(2):77-85.

[2]Schaefer-Prokop C,Neitzel U,Venema HW,et al.Digital chest radiography:an update on modern technology,dose containment and control of image quality[J].Eur Radiol,2008,18(9):1818-1830.

[3]Shkumat NA,Siewerdsen JH,Richard S,et al.Dual-energy imaging of the chest:optimization of image acquisition techniques for the 'bone-only'image[J].Med Phys,2008,35(2):629-632.

[4]Ide K,Mogami H,Murakami T,et al.Detection of lung cancer using single-exposure dual-energy subtraction chest radiography[J].Radiat Med,2007,25(5):195-201.

[5]Tsuchiya Y,Kodera Y,Tanaka R,et al.Quantitative kinetic analysis of lung nodules using the temporal subtraction technique in dynamic chest radiographies performed with a flat panel detector[J].J Digit Imaging,2009,22(2):126-135.