李淑娟

近年來大規(guī)模的臨床試驗證實了β受體阻滯劑可明顯降低慢性心力衰竭的病死率，在長期的應(yīng)用過程中可改善心臟功能和臨床預(yù)防?？ňS地洛(carvedild)是一種新型的具有多種附加功能的第三代β受體阻滯劑，同時也有α1受體阻滯劑的特性，對慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者在常規(guī)抗心衰治療(利尿劑、ACEI及洋地黃)的基礎(chǔ)上聯(lián)用卡維地洛密切觀察以客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門、急診及住院患者62例，均符合NYHA心功能分級的Ⅱ、Ⅲ級.其中擴張型心肌病5例，冠心病心衰18例，高血壓心衰13例，風(fēng)濕性心腦病2例，原發(fā)性高血壓合并冠心病24例，其中男38例，女24例，年齡(61±8)歲。根據(jù)心功能NYHA分級,Ⅱ級13例，Ⅲ級46例，Ⅳ級3例。所有患者被隨機分為治療組(n=33)即卡維地洛組，對照組(n=29)即常規(guī)方法治療心衰組，兩組間年齡、性別無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組均給予洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予卡維地洛治療，開始劑量2.5～5.0mg/次，2次/日，以后如無不良反應(yīng)，按患者耐受情況及心衰控制情況，每1～2周劑量增加2.5～5mg/日，直至達到靶劑量及目標(biāo)心率(55～70次/min)，若患者不能耐受時，劑量以耐受最大量為負荷量，療效6個月。在治療過程中觀察患者治療前后的心功能改善情況，監(jiān)測血壓、心率、心律及超聲心動圖，嚴(yán)密觀察臨床變化及不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心率小于55次/min、收縮壓＜90mmHg或房室傳導(dǎo)阻滯，則減少卡維地洛2.5mg/日。

1.3 觀察描述

治療前及治療1.5個月后除肝、腎功能檢查、空腹血糖、血膽固醇、甘油三酯等常規(guī)檢查外，還要監(jiān)測:安定狀態(tài)的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室收縮末容積(LVESD)、Holter、24小時動態(tài)血壓變化以及心律、心率、血壓變化。

1.4 療效判定

顯效:心衰癥狀基本消除，或心功能改善Ⅱ級以上；有效:心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，或心功能改善Ⅰ級；無效:心衰癥狀無改善，心衰加重或死亡，心衰改善不足Ⅰ級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用表示，二組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者全部完成試驗，無1例因為藥物不能耐受而退出試驗，治療組總有效率為90.91%，明顯高于對照組75.86%，兩組差異有顯著性(P＜0.05)。兩組間療效比較見表1。

2.2 兩組用藥前后心率、平均收縮壓比較

兩組用藥5周后與用藥前比較，心率、平均收縮壓均有明顯變化(P＜0.01)，其中，治療組較對照組改善更明顯(P＜0.05)。兩組用藥前后心率、平均收縮壓比較見表2。

2.3 兩組治療前后超聲心動圖比較、治療組LVEF與對照組比較有明顯改善，LVEDD及LVESD顯著減少，見表3。

2.4 不良反應(yīng)

對照組及治療組均有個別出現(xiàn)輕微頭暈、乏力癥狀，治療組有3例出現(xiàn)心動過緩，減少劑量后逐漸恢復(fù)正常，無房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重的低血壓發(fā)生。

表1 兩組間療效比較

表2 兩組用藥前后心率、平均收縮壓比較

表3 兩組治療前后LVER、LVEDD、LVESD比較()

表3 兩組治療前后LVER、LVEDD、LVESD比較()

注:與本組治療前比較P＜0.05；與對照組治療后比較P＜0.05。

組別 N LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)治療組 33 治療前 36.4±3.00 65.6±3.10 51.3±3.10治療后 45.9±43.7*# 50.5±2.70 42.5±3.2*#對照組 29 治療前 35.8±2.60 63.4±2.5 52.2±3.50治療后 36.3±2.30 64.9±2.60 53.6±3.40

3 討論

β受體阻滯劑用于臨床已有30年的歷史，對這類藥物的認(rèn)識和使用，經(jīng)歷了從對慢性心力衰竭患者禁用到對慢性心力衰竭的治療可能有益，直至今天β受體阻滯劑長期應(yīng)用可明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，減少病死率的認(rèn)識過程。

慢性心力衰竭是臨床常見的綜合癥，發(fā)病率、住院率和病死率都較高。冠心病、高血壓心臟病等是慢性心力衰竭最常見的病因。近年來。研究發(fā)現(xiàn)心肌重構(gòu)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是CHF發(fā)生發(fā)展的機制，而阻滯神經(jīng)激素，阻斷心肌重構(gòu)的惡性循環(huán)是治療CHF的關(guān)鍵[1]。β受體阻滯劑可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷作用成為治療CHF的重要藥物之一[2]。長期使用β受體阻滯劑治療CHF療效是肯定的[3]。隨著心率的減慢、心肌張力和心室的舒張功能都會明顯的改善；心肌的耗氧降低，可明顯提高CHF患者的生活質(zhì)量。我們選擇卡維地洛是因為它除了非選擇性阻斷β1、β2受體外，還具有α1受體阻滯作用及抗增生、抗氧化、抗再灌注損傷的作用，能保護心臟使其免受交感神經(jīng)去甲腎上腺素的過度刺激，對腎上腺素能受體導(dǎo)致的心室重塑、心室肥厚，還可通過阻斷β腎上腺素受體，減慢心率，限制心肌過度收縮，減少心肌耗氧，節(jié)約心肌能量，延緩心室重塑的進展，有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室舒張功能[4]，并通過阻滯α1受體，擴張血管，減輕心腦的后負荷，有利于心功能的改善，延緩心衰的進展，明顯改善心肌缺血癥狀，CHF患者對卡維地洛具有良好的耐受性.有資料報導(dǎo)，應(yīng)用β受體阻滯劑，治療CHF能有效改善心肌功能，減少住院次數(shù)，而卡維地洛對存活率影響的前瞻性隨機試驗觀察了重度CHF患者對卡維地洛的治療反應(yīng)，治療組全病因死亡的危險性減低35%，該試驗的意義在于證實了β受體阻滯也同樣適用于重度CHF，而隨后陸續(xù)報道的幾個大規(guī)模試驗則展現(xiàn)了β受體阻滯劑治療CHF的巨大潛力[5]，COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial)研究結(jié)果表明，研究的主要終點所有原因的死亡發(fā)生率在卡維地洛組(512例，33.9%)顯著低于美托洛爾組(600例，39.5%)。除此之外，在降低致死性心血管原因的死亡率或非致死性心肌梗死的發(fā)生率、心血管死亡率、心力衰竭惡化率的住院或心臟移植的聯(lián)合終點以及新發(fā)的糖尿病方面，均顯示出卡維地洛療效優(yōu)越于美托洛爾。同時提出在治療初期對心率及收縮壓的平均降幅方面，卡維地洛組明顯高于美托洛爾組[6]。本研究結(jié)果也證實了對Ⅱ、Ⅲ級心力衰竭患者應(yīng)用卡維地洛治療后，心功能分級、LVEDD、LVESD、LVEF均有明顯改善(P＜0.05)，心率及收縮壓有不同程度的下降。結(jié)果提示:對Ⅱ、Ⅲ級的CHF患者在不停用抗心力衰竭治療藥物(包括利尿劑、ACEI類藥物、地高辛等)的基礎(chǔ)上用卡維地洛治療安全可靠，長期應(yīng)用可明顯改善患者的運動耐量和心臟功能，我的臨床體會，使用卡維地洛的劑量因人而異，從小劑量開始，緩慢調(diào)整，同時密切的監(jiān)測血壓、心率、肝功能等變化?？傊?，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛對治療CHF療效顯著，使用安全可靠。

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[6]李勇,諸俊仁.β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭——COMET研究的意義[J].中華心血管病雜志,2004,32(5):465-466.