羅偉 袁斌 黃有勝 李文安 謝毅

冠狀動(dòng)脈造影檢查一直被認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，只要未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄病變就可排除冠心病。但近年來隨著冠狀動(dòng)脈造影在臨床的廣泛開展,發(fā)現(xiàn)不少臨床擬診為冠心病心絞痛的患者冠狀動(dòng)脈造影未見明顯病變，但大部分病例有不同程度的冠狀動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)現(xiàn)象。本文結(jié)合我院收治的102例冠狀動(dòng)脈造影未見明顯病變狹窄的胸痛病例進(jìn)行了分析,旨在了解有冠狀動(dòng)脈迂曲的胸痛患者的臨床特點(diǎn),以進(jìn)一步提高對(duì)冠心病復(fù)雜臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我院2003年12月～2007年3月因有胸痛癥狀疑似冠心病而行冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄性病變的病例102例，男性77例，女性25例，年齡37～78歲，40歲以下7例，40～60歲70例，60歲以上25例。有高血壓病史45例，高脂血癥史37例，糖尿病史6例，吸煙史18例，有單一高危因素者56例，有雙重高危因素者18例，同時(shí)具有三種高危因素者6例，具有四種高危因素者0例。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影方法 采用Judkins法行左右冠狀動(dòng)脈造影, 每個(gè)患者至少接受七個(gè)不同造影體位檢查，左冠狀動(dòng)脈：左肩位、蜘蛛位、肝位、右肩位和正頭位，右冠狀動(dòng)脈：左前斜位和右前斜位。由至少兩位有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者判斷圖像，血管有2個(gè)及2個(gè)以上≥750的彎曲，至少1個(gè)彎曲≥900稱為冠狀動(dòng)脈迂曲。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 胸痛發(fā)作情況: 按1978 年心絞痛WHO命名及分型。臨床用藥情況：胸疼時(shí)含服硝酸甘油，同時(shí)加服鈣拮抗劑或β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥。靜息心電圖觀察ST、T改變和心律失常情況。

2 結(jié)果

2.1.1 冠脈造影特點(diǎn) 本組102例患者的冠脈造影均內(nèi)膜光滑, 無(wú)局限性狹窄。其中78例(76.47 %)的冠狀動(dòng)脈多迂曲、扭結(jié),易痙攣，血流緩慢，分支明顯多于冠脈無(wú)迂曲的患者。

2.1.2 最后診斷 冠脈造影前，臨床疑診冠心病者86例(84.31%)，經(jīng)冠脈造影排除冠心病后最后確診的結(jié)果多種多樣，見表1:

表1

2.1.3 胸痛癥狀 冠脈迂曲中57例(73.07%)為典型的勞累型心絞痛, 而無(wú)迂曲中20例(83.33%)為不典型性胸痛。

2.1.4 胸痛用藥及緩解情況 90%以上患者的胸痛可通過含服硝酸甘油而緩解。經(jīng)抗心絞痛治療后，冠脈有迂曲者多數(shù)(70.16%)能穩(wěn)定地控制胸痛癥狀，而無(wú)迂曲組多數(shù)患者(61.17%)胸痛反復(fù)發(fā)作，且對(duì)藥物反應(yīng)的一致性差。

2.1.5 心電圖表現(xiàn) 冠脈有迂曲者中63例(80.76%)心電圖有異常,其中冠狀T波13例,非特異性ST-T改變5例，其余45例均有不同程度的缺血性ST段下移；無(wú)迂曲者僅11例(45.83%)心電圖異常，其中少數(shù)(12.16%)有缺血性ST段下移，多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性T波低平、淺倒, 且導(dǎo)聯(lián)無(wú)一定規(guī)律性，表現(xiàn)為非典型缺血性改變。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄,引起心肌供血不足的一種心臟缺血性疾病[1]。但隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及，臨床上常發(fā)現(xiàn)不少胸痛及心電圖提示缺血性ST-T改變的病人，其冠狀動(dòng)脈并無(wú)狹窄，而被排除冠心病，甚至大部分被定為神經(jīng)官能癥。我們回顧此類胸痛患者冠脈造影分析發(fā)現(xiàn)大部分病例的冠狀動(dòng)脈呈迂曲、扭結(jié)，有血流緩慢等現(xiàn)象。此類胸痛患者極易被診斷為CHD。但實(shí)際上有相當(dāng)一部分胸痛患者的心絞痛并非是冠脈的粥樣硬化病變引起的。

本研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈無(wú)迂曲的病人多數(shù)為不典型性胸痛,應(yīng)用藥物雖然有效,但難以穩(wěn)定地控制癥狀,對(duì)藥物反應(yīng)的一致性差；心電圖以彌漫性T波低平淺倒,且導(dǎo)聯(lián)無(wú)一定規(guī)律性多見，表現(xiàn)為非典型缺血性改變。冠脈雖無(wú)狹窄病變,但冠狀動(dòng)脈無(wú)迂曲中冠脈正常,且導(dǎo)管不易誘發(fā)冠脈痙攣?？梢哉J(rèn)為,在這部分病人中,大多數(shù)人的胸痛與心肌缺血無(wú)關(guān)。

而冠狀動(dòng)脈有迂曲的病人多表現(xiàn)為典型的勞累型心絞痛，以β受體阻滯劑為主的抗心絞痛治療多能穩(wěn)定地控制癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)易出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，冠狀動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)，甚至迂曲成彈簧狀。這些特點(diǎn)提示其胸痛與心肌缺血有關(guān)。其心肌缺血的可能原因與冠狀動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)導(dǎo)致冠脈內(nèi)血流緩慢有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈微血管病變(X綜合癥)所致[2],也有學(xué)者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈迂曲由于淺小動(dòng)脈受累較廣泛，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備力降低和心肌缺血，冠狀動(dòng)脈血流阻力異常升高,表現(xiàn)在CAG時(shí)出現(xiàn)造影劑充盈排空減慢[3]，臨床上可表現(xiàn)心絞痛和心電圖ST－T改變,但未見冠狀動(dòng)脈狹窄。β受體阻滯劑由于其負(fù)性變力作用和變時(shí)作用能降低心率、使舒張期延長(zhǎng)、減輕心肌耗氧，從而緩解胸痛癥狀。

由于冠狀動(dòng)脈迂曲病人出現(xiàn)胸痛時(shí)心絞痛癥狀更典型，更易出現(xiàn)心電圖的陽(yáng)性表現(xiàn)，故更難用非創(chuàng)傷性的方法鑒別其是否有真正的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病。所以,冠狀動(dòng)脈造影對(duì)這些病人顯得更為重要。就治療而言，β-受體阻滯劑對(duì)這類病人的胸痛有效的緩解作用。迂曲動(dòng)脈的近端壓力增高和渦流形成易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，迂曲的動(dòng)脈更易出現(xiàn)狹窄病變[4]。有人提過頸動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)是腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，是腦中風(fēng)新的標(biāo)記物[5]。本研究的結(jié)果也暗示了冠狀動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)可能是CHD的重要危險(xiǎn)因素，或許也是CHD的一種新的標(biāo)記物。該方面的研究還有待我們對(duì)該部分病人進(jìn)行長(zhǎng)期冠脈造影追蹤。

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