吳立華

江蘇宜興市徐舍醫(yī)院婦產(chǎn)科 宜興 214241

近代醫(yī)學(xué)發(fā)展，剖宮產(chǎn)率的上升使孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥也隨之增加，術(shù)后腹部切口是否如期良好愈合是產(chǎn)科最關(guān)心的問題之一，為提高和促進傷口的愈合，減少因切口愈合障礙相關(guān)因素如肥胖、水腫、滲出等情況引起的傷口感染、脂肪液化、傷口裂開、紅腫硬結(jié)等不良愈合的發(fā)生，我們把硅膠引流管在實施剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合皮膚的同時放置到皮下脂肪層，術(shù)后1～2d取出，該方法使傷口組織處的滲血、滲液及液化脂肪得到及時引流，從而促進了傷口的愈合?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007-04～2009-10我院產(chǎn)科住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦存在有切口愈合障礙相關(guān)因素 （除外GDM）：肥胖、腹壁水腫、營養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良（皮下滲血）、血腫形成、縫線過密、異物（縫線）、貧血、破膜時間延長（＞24h）、產(chǎn)程延長（＞12h）、羊膜腔感染、手術(shù)時間過長（＞1h）、急診剖宮產(chǎn)術(shù)的病例68例。分為研究組43例，對照組25例進行臨床對照研究，2組在年齡、營養(yǎng)狀況、剖宮產(chǎn)指征、切口愈合障礙相關(guān)因素等條件無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 肥胖者納入標準 脂肪層≥3cm；腹壁水腫：擠捏按壓有毛孔及表皮凹陷；脂肪疏松：脂肪顆粒自然脫落或切口脂肪層內(nèi)延長2cm；皮下滲血：脂肪層鉗夾5把鉗以上又無需結(jié)扎。排除妊娠期糖尿病和其他嚴重內(nèi)外科合并癥者。

1.3 操作方法 用一次性輸液器（硅膠管）制成長約1.5cm多孔引流管，浸泡于75%酒精中備用。當剖官產(chǎn)術(shù)后全層縫合皮膚和脂肪層3～4針不打結(jié)，把鹽水沖洗后的引流管放置于皮下脂肪層，一端露出于皮膚外0.5～1cm，然后縫線打結(jié)。引流管露出端處多加一塊敷料包扎。手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦多取引流側(cè)臥體位，1～2d拔除引流管。手術(shù)后的換藥及其他管理方面兩組相同。

1.4 切口愈合標準 剖宮產(chǎn)手術(shù)切口愈合標準分四類。甲類：愈合良好，無紅腫、無硬結(jié)、無滲液、無疼痛。乙類：愈合一般，有紅腫、有硬結(jié)、有滲液，表皮無裂開。丙類：愈合欠佳，有紅腫、有硬結(jié)、有滲液、表皮有裂開。丁類：愈合差有紅腫及滲出，表皮有裂開，合并切口感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)通過SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計算各種率，2組之間顯著性檢驗用卡方檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 研究組：甲類愈合35例（81.4%）；乙類愈合7例（16.3%）；丙類愈合1例（2.3%）；丁類愈合0例。對照組：甲類愈合13例（52.0%）；乙類愈合10例（40.0%）；丙類愈合1例（4.0%）；丁類愈合1例（4.0%）。而2組的手術(shù)時間、產(chǎn)婦的住院天數(shù)均無差異（P＞0.05）。對照組中2例皮膚裂開做二期縫合時皮下放置了引流管，達到預(yù)期效果。研究組中1例丙類愈合，皮膚脂肪層液化裂開表淺，經(jīng)證實其原因為傷口引流不暢，見表1。

表1 2組傷口愈合及相關(guān)情況的比較 （±s）

表1 2組傷口愈合及相關(guān)情況的比較 （±s）

組別 n 甲類 乙類 丙類 丁類 手術(shù)時間（min） 住院日（min）研究組 43 35（81.4） 7（16.3） 1（2.3） 0（0.0） 31.8±8.7 6.28對照組 25 13（52.0） 10（40.0） 1（4.0） 1（4.0） 31.8±8.8 6.53 x2 4.155 7.802 1.002 - 0.30 0.41 P＜0.05 ＜0.05 ＞ 0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean section）是所有外科手術(shù)中歷史最為悠久的手術(shù)之一，在目前腹部外科中幾乎所有的手術(shù)都可以被腹腔鏡手術(shù)取代，但剖宮產(chǎn)手術(shù)因它的特殊性而除外。這個古老的手術(shù)，伴隨麻醉學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)和感染的控制等措施的進步，手術(shù)縫合材料的改進，手術(shù)方式不斷創(chuàng)新，手術(shù)的安全性有很大的提高，已成為解決難產(chǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。

目前我院采用的手術(shù)方式都為以色列Stark在20世紀80年代倡導(dǎo)的新式剖宮產(chǎn)術(shù)，Joel-cohen切口［1］。取下腹壁橫切口，位置為兩側(cè)髂前上棘連線下方大約3cm或恥骨聯(lián)合上緣三橫指，它較Pfannenstiel切口位置高。此處的優(yōu)點是：①先露高位出胎頭難發(fā)生少。②腹壁的皮膚、淺深筋膜層柔韌性強，彈性大，有較大的移動性，易娩出胎兒并且容易對位縫合。③肌層易拉開易對合。缺點是該部位脂肪組織肥厚、疏松。是人們俗稱的“小肚腩”。脂肪組織愈合時最大的弊處是血運少，脂肪細胞容易破裂液化，囤積的少量液體可滲透到周圍組織形成傷口的紅腫、硬結(jié)。而大量的脂肪液化，油性物質(zhì)和水樣滲出積聚使傷口上下無法對接愈合，最終沖破皮緣使傷口裂開。如果合并細菌存在，更有利于菌體的生長繁殖。

如何解決好這一難題，最大限度地提升傷口的甲級愈合率，我們采用了皮膚下脂肪層放置硅膠引流，通過研究組和對照組的實驗，效果顯著。它的好處：①及時地將切口處滲血、滲液引流出，減少過度的炎性反應(yīng)。②炎性反應(yīng)的減少使脂肪液化減輕［2］，并使已液化的脂肪及時引流出。③引流管的放置是在傷口的早期凝血、炎癥階段，適時地拔除并不影響傷口成纖維細胞和毛細血管的新生。肉芽組織的生長使傷口邊緣向中心移動，最終創(chuàng)面縮小愈合［3］。研究組和對照組在傷口的拆線、產(chǎn)婦的住院時間上基本相同。④解決了傳統(tǒng)的傷口局部有滲出時用擠壓方法排出［4］。擠壓和移位有害于傷口的愈合，并給產(chǎn)婦帶來疼痛。傷口愈合不良是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥。大量資料表明，肥胖、糖尿病、營養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良、血腫形成、縫線過密、異物（縫線）、貧血、破膜時間延長（＞24h）、產(chǎn)程延長（＞12h）、羊膜腔感染、手術(shù)時間過長（＞1h）、急診剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部傷口感染率高于選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)者［5］。

傷口愈合不良對產(chǎn)婦身心造成很大傷害，增加了產(chǎn)婦住院費用和時間，影響了新生兒的喂養(yǎng)與照顧。它是醫(yī)患糾紛的重要原因之一。重視術(shù)后傷口護理和傷口愈合因素的研究是我們產(chǎn)科工作者的職責。術(shù)者在手術(shù)中應(yīng)注意術(shù)中操作遵循解剖清晰，縫合準確，避免反復(fù)動作，將組織層次良好對合，避免愈合過程延緩?？p扎要適度，不可過緊影響血循環(huán)使組織壞死，也不可過松而止血不徹底。對于在剖宮時遇有上述中切口愈合障礙因素的產(chǎn)婦，預(yù)防性地放置皮下引流管，有利于切口的愈合，且硅膠引流管價廉、取材方便、易制，放置簡單，不增加患者痛苦，不延長手術(shù)時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 曹澤毅主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：23-29.

［2］陳惠池，張惠丹.肥胖孕婦的分娩期并發(fā)癥［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（12）：715.

［3］欒保華，王法剛.實用皮膚外科學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：98.

［4］蘇軍領(lǐng)，鄭小霞.婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口不縫皮下的皮內(nèi)縫合法與傳統(tǒng)縫合法對比分析 ［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（11）：33-34.

［5］鮑敏.剖宮產(chǎn)切口愈合不良的非生物因素臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（29）：33-34.

（收稿 2009-10-06）