肝硬化失代償期門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加,當(dāng)門(mén)靜脈壓力增高超過(guò)正常范圍(5～10 mmHg,即0.67～1.33 kPa)時(shí),消化器官和脾臟的回心血液流經(jīng)肝臟受阻,形成門(mén)靜脈高壓(portal hypertension,PH),導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門(mén)-體靜脈側(cè)支循環(huán)。側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)門(mén)靜脈高壓的診斷、判斷病情預(yù)后及選擇治療方案有重要意義。本文通過(guò)回顧分析28例PH患者的64層螺旋CT門(mén)靜脈血管造影及側(cè)支循環(huán)血管的表現(xiàn),探討其對(duì)PH側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2008-10～2009-12經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查確診的門(mén)靜脈高壓患者28例行多層螺旋CT門(mén)靜脈造影(multi-slice com puted tomography portagraphy,MSCTP)檢查。其中男22例,女6例,年齡26～71歲,平均年齡50.7歲。其中肝炎后肝硬化27例,酒精性肝硬化1例;2例為門(mén)靜脈高壓分流術(shù)后。其中合并原發(fā)性肝癌8例。乙肝病毒表面抗原(HBSAg)陽(yáng)性者26例,丙型肝炎病毒抗體陽(yáng)性2例。其中行電子胃鏡檢查19例,上消化道鋇餐透視10例。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、嘔血、黑便、脾功能亢進(jìn)、腹腔積液等。

1.2 多層螺旋CT掃描方法 使用GE公司64層螺旋CT(light speed VCT)掃描儀。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流 280～370 m A,層厚 5mm,螺距0.516～1.375∶1。采用非離子型對(duì)比劑碘海醇(歐乃派克,350mg I/m l)80～100 m l,注射流率為3.5～4m l/s,肝動(dòng)脈期于注射對(duì)比劑后25～30s掃描,門(mén)脈期于45～60s掃描,平衡期于120s掃描。對(duì)掃描所得的原始圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行0.625mm薄層重建。

1.3 圖像處理 將原始圖像傳至ADW 4.3工作站,分別進(jìn)行肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及平衡期血管三維重建,重建方法主要包括:最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(volume reconstruction,VR)及多平面重建(mu ltip lannar reconstruction,MPR)。

1.4 圖像分析 由2名放射科醫(yī)師共同對(duì)原始及重建圖像進(jìn)行綜合分析,評(píng)估門(mén)靜脈及分支的顯示情況,門(mén)靜脈主干、分支的起始、走行、管徑大小、通暢度、側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放情況。

2 結(jié)果

肝硬化門(mén)脈高壓時(shí),可以很好地顯示門(mén)靜脈1～3級(jí)分支、主要屬支和側(cè)支循環(huán)。圖像上顯示血管粗細(xì)不均,門(mén)靜脈主干,左、右分支及脾靜脈明顯增粗(圖1),血管走行僵硬扭曲,肝內(nèi)分支細(xì)小、稀少,呈“枯樹(shù)狀”改變。其中門(mén)靜脈主干直徑1.4～2.7cm,脾靜脈直徑在0.7～2.0cm,胃冠狀靜脈直徑0.5～0.9cm。8例合并原發(fā)性肝癌,門(mén)靜脈分支受壓、移位、管徑變細(xì)或門(mén)靜脈及其分支受侵邊緣模糊。

圖1 肝硬化,脾大。M IP顯示門(mén)靜脈(黑色箭頭)、脾靜脈明顯擴(kuò)張(白色箭頭),門(mén)靜脈遠(yuǎn)端分支呈“枯樹(shù)狀”改變(白色雙箭頭)

28例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中側(cè)支循環(huán)顯影分布的主要部位包括:胃冠狀靜脈曲張24例、食管胃底靜脈曲張21例(圖2,3)、食管周圍靜脈曲張17例(圖4)、胃短靜脈曲張10例、奇靜脈、半奇靜脈曲張6例、脾/胃-腎分流6例(圖5)、臍靜脈和腹壁靜脈曲張5例(圖6)、腹膜后靜脈曲張2例(圖7)和直腸上靜脈曲張2例。門(mén)靜脈及其主要屬支閉塞導(dǎo)致門(mén)靜脈海綿狀變性1例。

2例門(mén)靜脈高壓分流術(shù)后(圖8,9),門(mén)靜脈造影CT清晰顯示門(mén)-體靜脈分流術(shù)后吻合口的形態(tài)、吻合口區(qū)通暢情況和吻合口兩端血管擴(kuò)張情況。

3 討論

3.1 64層螺旋CT門(mén)靜脈血管造影的優(yōu)勢(shì) 64層螺旋CT和以往螺旋CT相比,空間分辨力和時(shí)間分辨力明顯提高,采用亞毫米薄層多期掃描,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的大范圍各向同性掃描,一次掃描即能獲得任意角度圖像。經(jīng)過(guò)三維后處理而獲得滿意的門(mén)靜脈系統(tǒng)血管圖像。多層螺旋CT門(mén)靜脈血管造影(MSCTP)具有無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),可以對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)行多角度、全方位觀察,可以立體顯示門(mén)靜脈全貌,包括門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈之間復(fù)雜的空間解剖關(guān)系,直觀評(píng)價(jià)門(mén)靜脈位置、管徑和病變程度。對(duì)預(yù)測(cè)門(mén)靜脈高壓程度及范圍、門(mén)靜脈高壓性上消化道出血及門(mén)-體靜脈分流術(shù)有重要意義,在臨床上有廣泛的應(yīng)用。

圖2 肝硬化、脾大。M IP像食道周圍及胃底區(qū)靜脈增多擴(kuò)張迂曲成團(tuán)分布,清晰顯示靜脈的走形及病變范圍。 圖3 與圖2同一患者,VR像食道周圍及胃底區(qū)靜脈曲張,立體顯示靜脈的走形及擴(kuò)張程度。 圖4 肝硬化、脾大。軸位圖像顯示食管周圍靜脈曲張,相鄰結(jié)構(gòu)受壓改變。 圖5 肝硬化、脾大。MPR顯示脾一腎靜脈分流。 圖6 肝硬化、脾大、腹水。VR顯示腹壁靜脈和臍靜脈曲張。 圖7 肝硬化、脾大。軸位顯示腹膜后椎旁靜脈曲張

圖8 門(mén)靜脈高壓分流術(shù)后。MPR顯示腸系膜靜脈與下腔靜脈吻合,并清晰顯示吻合口的形態(tài)。圖9 同圖8病例,VR可立體地顯示吻合口形態(tài)和血管走行和擴(kuò)張程度

3.2 MSCTP重建技術(shù) 本組研究中,應(yīng)用MPR、MIP和VR三種后處理方法。

均能很好地顯示門(mén)靜脈主干和主要屬支。MIP圖像可真實(shí)反映充盈對(duì)比劑后血管腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)和血管鄰近組織,清晰顯示門(mén)靜脈分支及門(mén)-體分流側(cè)支循環(huán)血管,對(duì)于避免手術(shù)損傷重要血管、減少術(shù)中出血有重要意義;MPR圖像可顯著減少背景干擾及周圍血管影重疊,能較詳細(xì)地顯示某一支或某一段血管分支,在對(duì)一些細(xì)小側(cè)支的顯示方面,MPR具有很大優(yōu)越性,但是空間立體感不強(qiáng)。VR技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于成像立體感強(qiáng),對(duì)了解肝硬化患者側(cè)支循環(huán)形成情況有很大幫助。但對(duì)于小血管的顯示價(jià)值有限。對(duì)肝硬化患者,門(mén)靜脈VR圖像真實(shí)顯示了門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈和肝動(dòng)脈間的三維空間關(guān)系,為經(jīng)頸靜脈-門(mén)腔分流術(shù)(transjugularintrahepticprotosystemicstentshunt,TIPSS)術(shù)前手術(shù)方案的制定、術(shù)后的隨訪觀察提供可靠影像學(xué)依據(jù)。

3.3 MSCTP對(duì)肝硬化患者門(mén)靜脈血管的顯示 有研究發(fā)現(xiàn)[1,2]門(mén)靜脈血管造影對(duì)正常人的門(mén)靜脈分支可顯示4級(jí)以上,5級(jí)分支顯示率達(dá)90%以上。

本組研究中,可以很好地顯示門(mén)靜脈1～3級(jí)分支。圖像上顯示血管粗細(xì)不均,門(mén)靜脈主干和左、右分支及脾靜脈明顯增粗,血管走行僵硬扭曲,肝內(nèi)分支細(xì)小、稀少,呈“枯樹(shù)狀”改變。本組病例門(mén)靜脈4～5級(jí)分支顯示欠佳,這是由于肝硬化的病理改變?cè)斐筛蝺?nèi)血液循環(huán)的紊亂,血管床縮小、閉塞或扭曲,血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓,肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和和肝動(dòng)脈小分支之間失去正常關(guān)系,并相通出現(xiàn)吻合支,在MSCTP上血管內(nèi)對(duì)比劑充盈不良而導(dǎo)致門(mén)靜脈4～5級(jí)分支顯示不佳。

3.4 MSCTP對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者側(cè)支循環(huán)的顯示、治療及療效判斷的價(jià)值 肝硬化患者常有門(mén)靜脈高壓。門(mén)靜脈有許多側(cè)支血管與體循環(huán)相連,正常情況下側(cè)支血管多處于關(guān)閉狀態(tài),當(dāng)門(mén)靜脈壓力升高超過(guò)正常范圍(5～10mmHg,即0.67～1.33kPa),圍繞門(mén)靜脈系統(tǒng)形成側(cè)支循環(huán)。側(cè)支血管均可能開(kāi)放并迂曲擴(kuò)張形成側(cè)支循環(huán),以減輕門(mén)靜脈壓力,當(dāng)門(mén)靜脈壓力升高到1.6kPa(12mmHg)時(shí),常會(huì)導(dǎo)致上消化道大出血、肝性腦病,引起患者死亡。了解其側(cè)支循環(huán)對(duì)幫助臨床估計(jì)病情,制定治療方案具有重要意義。國(guó)內(nèi)外研究顯示MSCTP是目前臨床上廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)性了解、評(píng)價(jià)門(mén)體分流的重要方法之一[3～5]。

本組病例研究發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈高壓患者側(cè)支循環(huán)在MSCTP上表現(xiàn)為擴(kuò)張、迂曲的靜脈血管團(tuán)。門(mén)靜脈系統(tǒng)均顯示有不同程度的擴(kuò)張或迂曲。本組病例中門(mén)靜脈主干直徑1.4～2.7cm,脾靜脈直徑在0.7～2.0cm,胃冠狀靜脈直徑0.5～0.9cm。有研究表明門(mén)靜脈主干及其屬支的內(nèi)徑增寬是診斷門(mén)靜脈高壓的有力指標(biāo)[6]。而胃冠狀靜脈直徑＞5～6mm則表明存在門(mén)靜脈高壓[7,8]。我們的研究與之符合。

胃冠狀靜脈曲張是門(mén)脈高壓開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)中最常見(jiàn)的類型之一。本組28例患者顯示胃冠狀靜脈曲張24(85.7%)例,原因可能為胃冠狀靜脈是離門(mén)靜脈主干最近的側(cè)支血管,門(mén)靜脈的壓力首先向胃冠狀靜脈傳導(dǎo),同時(shí)由于向肝血流變成了逆肝血流,大量出肝的血液首先通過(guò)胃冠狀靜脈向體靜脈回流,造成經(jīng)過(guò)胃冠狀靜脈的血流量明顯增多,使胃冠狀靜脈擴(kuò)張[9]。

根據(jù)肝硬化門(mén)脈高壓門(mén)-體側(cè)支循環(huán)血流分流方向不同,將側(cè)支血管分為引流入上腔靜脈和下腔靜脈兩組。大多分布在食管下段和胃底、胃腎和脾腎之間、臍旁靜脈和腹壁之間以及腹膜后等部位。本組病例中引流入上腔靜脈有:胃冠狀靜脈曲張;食管及食管周圍靜脈曲張;奇靜脈、半奇靜脈曲張;胃短靜脈曲張。本組病例中引流入下腔靜脈有:脾-腎和胃-腎分流;腹膜后分流;臍靜脈和腹壁靜脈曲張。

在臨床上有三支重要的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放:①食管和胃底靜脈曲張,系門(mén)靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開(kāi)放溝通。②腹壁靜脈曲張,門(mén)靜脈高壓時(shí)臍靜脈重新開(kāi)放,與副臍靜脈、腹壁靜脈等開(kāi)放溝通,在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈,以臍為中心向上及下腹延伸;③痔靜脈曲張,系門(mén)靜脈的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈開(kāi)放溝通。其中,以食管、胃底靜脈曲張最為重要。本組病例顯示胃冠狀靜脈曲張24例、食管胃底靜脈曲張21例、食管周圍靜脈曲張17例、胃短靜脈曲張10例,與報(bào)道相一致[10]。此與臨床患者多出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)相一致,其診斷價(jià)值與胃鏡檢查呈高度一致性[11]。MSCTP還可以清晰顯示食管周圍和食管旁的靜脈曲張[12]。

MSCTP能很好地顯示肝硬化門(mén)脈高壓患者門(mén)靜脈系統(tǒng)的病理改變,評(píng)價(jià)門(mén)靜脈管徑、起止、走行、分布,能顯示側(cè)支血管的分布范圍,并初步估計(jì)其程度[13]。除評(píng)價(jià)門(mén)靜脈的開(kāi)放程度外,還可以同時(shí)顯示門(mén)靜脈和肝靜脈系統(tǒng),為 TIPSS術(shù)前了解兩者的關(guān)系、測(cè)量最近距離創(chuàng)造了條件,有利于術(shù)前確定分流術(shù)的類型,對(duì)TIPSS和門(mén)腔靜脈分流術(shù)后的隨訪有較大的幫助。可以評(píng)價(jià)分流效果和了解吻合口的通暢性。本組2例門(mén)靜脈高壓分流術(shù)后,MSCTP的 VR像可以清晰、立體地顯示吻合口外觀,MPR多角度、多層面顯示側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)張程度及分流血管形態(tài)。

MSCTP以其高時(shí)間、高空間分辨力和強(qiáng)大的圖像重建技術(shù)優(yōu)勢(shì),可以獲得高質(zhì)量的門(mén)靜脈血管圖像,不僅能夠評(píng)價(jià)肝硬化患者門(mén),體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放部位、范圍及程度,發(fā)現(xiàn)更多部位的側(cè)支血管,而且十分有利于肝硬化側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)價(jià),具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值,可作為肝硬化門(mén)靜脈高壓患者治療前的常規(guī)檢查。

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