王玉召,丘奕軍,張巖峰,汪偉基,趙濤,趙敏,樊黎波

(解放軍第 15醫(yī)院骨科,新疆烏蘇 833000)

新疆是棉花的主產(chǎn)區(qū),在棉花的生產(chǎn)和加工過程中常會造成手部損傷,基于軋花機(jī)的特殊結(jié)構(gòu),其所造成的手部損傷傷情都較為嚴(yán)重。我院自 2000年 8月至 2009年 12月采用同側(cè)股外側(cè)皮瓣修復(fù)手背部巨大軟組織缺損 11例,取得很好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 11例患者,男性 10例,女性 1例;年齡 20～45歲,平均 30歲。其中右側(cè) 7例,左側(cè) 4例。受傷原因：軋花機(jī)絞傷 10例,車禍傷 1例。損傷類型：機(jī)器絞軋后皮膚套狀撕脫壞死 8例,皮膚被擠壓后壞死 3例。11例患者均伴有不同程度的掌骨骨折。

1.2 治療方法 入院后針對患者病情,一般一期先清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后經(jīng)換藥及對癥處理,待局部條件好轉(zhuǎn)后二期行皮瓣修復(fù)。皮瓣修復(fù)術(shù)在臂叢加椎管內(nèi)麻醉或全麻下進(jìn)行。

典型病例：患者男性,37歲,左手被機(jī)器碾挫后 2 h入院,一期行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定,3周后行股外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。清創(chuàng)后手背及虎口區(qū)形成一約 12cm×5cm大小缺損區(qū),第 1、2掌骨及拇長伸肌肌腱外露。依據(jù)手部皮膚缺損情況于同側(cè)股外側(cè)設(shè)計皮瓣大小。自髂前上棘外緣到髕骨外緣作一連線,該線中點(diǎn)確定為旋股外側(cè)動脈降支第 1肌皮動脈穿出點(diǎn)靠皮瓣的中點(diǎn)附近。先作皮瓣蒂部切口,切開皮膚、皮下及筋膜,并將筋膜與皮膚直接縫合以防皮瓣皮下剝脫,向兩側(cè)牽開股直肌及外側(cè)肌,于股外側(cè)肌深面找到旋股外側(cè)動脈降支,沿降支向遠(yuǎn)端解剖,找到第 1肌皮動脈穿支。因第 2肌皮動脈穿支較遠(yuǎn),遂于第 1肌皮動脈以遠(yuǎn)切斷結(jié)扎旋股外側(cè)動脈降支,分離血管周圍組織,保留一部分肌纖維以保護(hù)血管,再作皮瓣外側(cè)切口,連闊筋膜一并切取,皮瓣完全游離后向近側(cè)轉(zhuǎn)移,探查游離島狀皮瓣血運(yùn)良好。將皮瓣覆蓋手背及虎口區(qū)缺損皮創(chuàng)面,全層縫合,并將手部創(chuàng)面的虎口手掌區(qū)皮膚及皮瓣的部分皮緣與股部傷口皮緣相縫合以保護(hù)血管蒂部,用 2枚克氏針將尺、橈骨與股骨大轉(zhuǎn)子固定以制動手部防血管蒂受牽拉。術(shù)后 6周待皮瓣成活后斷蒂,骨折愈合后取出內(nèi)固定克氏針,開始手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～4。

圖1 手背部巨大軟組織缺損

圖2 設(shè)計同側(cè)股外側(cè)皮瓣

圖3 皮瓣修復(fù)手背部缺損術(shù)后示意圖

2 結(jié) 果

本組 11例患者皮瓣全部成活。術(shù)后 10例獲得隨訪,1例失訪。10例隨訪的患者,患手功能恢復(fù)良好,5例恢復(fù)日常生活及工作能力,4例手部抓持功能中度受限,1例患手功能恢復(fù)僅能達(dá)到生活自理?；謴?fù)較差的 1例伴有第 2、4、5掌骨骨折、拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折及拇指掌側(cè)的軟組織缺損。

圖4 術(shù)后 6周皮瓣斷蒂示意圖

3 討 論

股外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖[1]。旋股外側(cè)動脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方,在股外側(cè)肌與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支沿股外側(cè)與股直肌之間向外行,沿途發(fā)出分支穿過股外側(cè)肌或肌間隙至股前外側(cè)皮膚,多數(shù)為肌皮穿支,少數(shù)為肌間隙皮支,第 1肌皮穿支最為粗大,外徑 0.5～1.0cm,是皮瓣的主要血管。內(nèi)側(cè)支繼續(xù)下行,沿途分支供養(yǎng)鄰近肌肉,最后與膝外上動脈相吻合參與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)的組成。

股前外側(cè)皮瓣位于大腿的前外側(cè),以旋股外側(cè)動脈降支及其肌皮動脈穿支為血管蒂,血管解剖恒定,蒂長徑粗,皮瓣切取范圍大,應(yīng)用廣,除修復(fù)手部巨大缺損外,局部轉(zhuǎn)移可修復(fù)大轉(zhuǎn)子、會陰部以外及腹股溝創(chuàng)面。血管遠(yuǎn)側(cè)與膝外上動脈相吻合,也可形成以膝外上動脈為蒂的逆行島狀皮瓣,用以修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍缺損。

手背部缺損常用的治療方法有以下幾點(diǎn)：a)游離植皮術(shù);b)腹部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);c)腹部皮管轉(zhuǎn)移術(shù);d)帶血管蒂的前臂橈側(cè)逆行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);e)足背皮瓣游離移植術(shù);f)應(yīng)用殘指皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋的剔骨上移植術(shù)。以上治療方法均有其局限：方法 a)僅適用于手背單純的皮瓣缺損,且清創(chuàng)后沒有肌腱裸露的創(chuàng)面;方法 b)和 c)一般應(yīng)用于面積不大的皮膚缺損,且腹部任何部位的扁平皮瓣其長寬比例不超過 1.5∶1,如皮瓣內(nèi)含有知名血管,其長寬比例最大也能達(dá)到 2∶1;方法 d)則犧牲了手部的一主要供血動脈,術(shù)后手部溫度將受到一定的影響,且供皮區(qū)遺留瘢痕,有礙美觀;方法 e)和 f)只能適用于面積不大的皮膚缺損,且方法 e)對醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)要求高、手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。

采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)手背部巨大軟組織缺損,能避免上述缺陷,且皮瓣血運(yùn)良好、風(fēng)險小、成功率高。該手術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：a)術(shù)前用血管探測儀探明血管走向與肌皮動脈穿出點(diǎn),有助于施術(shù)定點(diǎn)。b)第 1肌皮動脈穿出點(diǎn)絕大部分位于以髂前上棘與髕骨外上緣連線中點(diǎn)為圓心、半徑為3cm的圓內(nèi),且集中在外下 1/4區(qū),皮瓣設(shè)計在下部。c)施術(shù)時應(yīng)順著股外側(cè)肌與股直肌之間的結(jié)締組織間隙找到股外側(cè)動脈降支后,首先注意分離出與其貼近至股外側(cè)肌的神經(jīng)分支,避免損傷后引起肌肉的癱瘓。d)循旋股外側(cè)動脈降支穿入股外側(cè)肌的方向,逐步分開肌肉纖維,直至露出穿支至皮下組織為止,然后將皮瓣供區(qū)與股外側(cè)肌分開,以確保供血渠道。e)務(wù)必以克氏針將尺、橈骨與股骨大轉(zhuǎn)子固定,達(dá)到制動手部防血管蒂受牽拉而致皮瓣壞死。

[1] 鄭和平,張發(fā)惠,林建華.顯微外科解剖學(xué)實物圖譜?四肢組織瓣分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：63.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：68-101.