董丹江,顧 勤

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,南京 210008)

近年來,ICU患者的鎮(zhèn)靜問題越來越受到人們關注,鎮(zhèn)靜雖然可減少ICU危重患者應激的產生,降低代謝和氧耗,但長時間鎮(zhèn)靜不僅延長患者的機械通氣時間、ICU住院時間,還可抑制患者嗆咳反射,導致胃內容物反流等增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。因此許多研究結果表明適當減少鎮(zhèn)靜劑的應用可明顯改善患者預后,減少機械通氣時間[1,2]。2007年 9月 ～2009年 8月,我們對在 ICU長期機械通氣患者行氣管切開術,觀察該手術對患者鎮(zhèn)靜劑用量、鎮(zhèn)靜深度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院ICU住院、機械通氣＞2周并行氣管切開的患者 51例,男 37例,女 14例;年齡(56±20.4)歲。入ICU時采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分,為(26.0±11.2)分。其中肺部感染 19例,感染性休克9例,慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作6例,重癥急性胰腺炎 6例,多發(fā)傷 5例,腦血管意外神志障礙 5例,系統性血管炎 1例。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 機械通氣過程中觀察患者意識狀況,以Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)評價鎮(zhèn)靜深度[3],行SAS 1次/2 h,目標鎮(zhèn)靜為3～4分。SAS 5～7分為鎮(zhèn)靜不足,持續(xù)泵入丙泊酚和(或)咪唑安定,丙泊酚維持劑量為0.5～4 mg/(kg?h),咪唑安定維持劑量為0.04～0.2 mg/(kg?h);如患者伴有疼痛,可聯合持續(xù)泵入芬太尼0.5～2μg/(kg?h);SAS 1～2分為過度鎮(zhèn)靜,則不使用或減少鎮(zhèn)靜劑用量。

1.3 觀察指標 記錄氣管切開前后各 5 d每日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑用量,鎮(zhèn)靜深度變化,記錄每日 SAS為1～2分、3～4分及 5～7分的持續(xù)時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件,資料比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

51例患者氣管切開前后鎮(zhèn)靜劑用量比較見表1,氣管切開前后鎮(zhèn)靜深度及其時間比較見表 2。

表1 51例氣管切開前后鎮(zhèn)靜藥物用量比較(±s)

表1 51例氣管切開前后鎮(zhèn)靜藥物用量比較(±s)

注：與術前5 d比較,＊P＜0.05

時間 丙泊酚(mg/d)咪唑安定(mg/d)芬太尼(μg/d)術前5 d 1361.3±627.5 57.8±30.5 817.2±583.9術后5 d 87.2±62.4＊ 8.1±7.8＊ 65.0±50.5＊

表2 氣管切開前后鎮(zhèn)靜深度及其時間比較(±s)

表2 氣管切開前后鎮(zhèn)靜深度及其時間比較(±s)

注：與術前5 d比較,＊P＜0.05

鎮(zhèn)靜深度 時間(h/d)術前5 d 術后5 d目標鎮(zhèn)靜 13.4±8.3 22.0±3.2＊過度鎮(zhèn)靜 7.1±4.2 1.0±0.5＊鎮(zhèn)靜不足 3.4±0.2 0±0.5＊

3 討論

在ICU長期機械通氣患者中,有10%～24%的患者需行氣管切開術[4]。該手術可以減少患者氣道阻力,更易護理氣道及口腔,減少部分肺部感染的發(fā)生,同時可改善患者的舒適性,方便部分患者經口進食等,減少患者機械通氣時間和 ICU住院時間[5～7]。

長期機械通氣患者由于疾病本身、手術創(chuàng)傷、人工氣道的建立、環(huán)境以及精神狀態(tài)等因素而需實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。本觀察結果顯示,氣管切開術后可以明顯減少患者的鎮(zhèn)靜藥使用量,過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜不足時間均顯著縮短,目標鎮(zhèn)靜時間增加。其主要原因是氣管切開術解除了機械通氣患者的經口或經鼻氣管插管,而插管帶來的強烈不適感是引起患者躁動的重要原因之一,舒適感的增加可使部分患者的譫妄、焦慮、恐懼等精神狀態(tài)得到一定程度改善。在本觀察中我們發(fā)現,氣管切開術后有 38例患者的躁動情況明顯改善,術后第 2天即可逐漸停用鎮(zhèn)靜劑的泵入,余 13例也不同程度減少了鎮(zhèn)靜劑用量,鎮(zhèn)靜不足及過度鎮(zhèn)靜的現象也大大降低。因此我們認為,對ICU長期機械通氣的患者宜盡早行氣管切開術。

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