陳 龍,王 東＊,杜 珍

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津 300211;2臨沂市人民醫(yī)院)

腮腺切除術(shù)臨床常用,術(shù)后易發(fā)生涎瘺、面癱、Frey綜合征、面部凹陷畸形等并發(fā)癥。2006～2008年,我們對(duì) 92例行腮腺淺葉切除術(shù)的良性腮腺腫瘤患者,術(shù)中分別采用不同方法處理創(chuàng)面,觀察其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

92例腮腺良性腫瘤患者中,男 59例、女 33例,年齡19～84歲。隨機(jī)分為A、B、C、D、E組。均行腮腺淺葉切除術(shù)或部分腮腺淺葉切除術(shù)。A組 25例(為對(duì)照)行傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù),將腫瘤、腮腺咬肌筋膜以及腮腺一并切除,創(chuàng)面不行組織瓣修補(bǔ)。B組 18例術(shù)中保留咬肌筋膜。C組 14例術(shù)中不保留咬肌筋膜,植入脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)(ADM)覆蓋創(chuàng)面。D組19例保留咬肌筋膜并輔以ADM植入。E組 16例保留咬肌筋膜,分離、顯露胸鎖乳突肌總長(zhǎng)度的 2/5,取該肌厚度的 1/2,帶肌膜,橫斷、剝離,形成蒂在上方的胸鎖乳突肌帶蒂肌瓣。將該肌瓣前上旋轉(zhuǎn)并覆蓋下頜升支后方及下頜后凹等處,修補(bǔ)腮腺切除后的缺損。各組均置負(fù)壓引流管引流,術(shù)后口服阿托品片。

術(shù)后隨訪觀察各組涎瘺、面癱、面部凹陷畸形、Frey綜合征(用Minor試驗(yàn))[1]等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。α= 0.05。

2 結(jié)果

92例術(shù)后病理檢查示腮腺混合瘤 57例、腮腺淋巴瘤 27例、腮腺囊腫 8例。各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表 1,各組術(shù)后涎瘺率和面癱率比較,P均 ＞0.05。

表1 各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

腮腺切除及腮腺腫瘤切除術(shù)可導(dǎo)致涎瘺、面癱、面部凹陷、Frey綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。①涎瘺：其發(fā)生與術(shù)后殘留腺體仍有分泌功能有關(guān)。因此,加強(qiáng)術(shù)后引流有利于消滅創(chuàng)面死腔,預(yù)防涎瘺。本觀察中各組均行負(fù)壓引流,配合口服阿托品片,各組涎瘺發(fā)生率無(wú)明顯差異。②面癱：以機(jī)械性損傷多見(jiàn),多由于不遵守規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)、解剖動(dòng)作粗暴或術(shù)中隨意牽拉導(dǎo)致[3,4]。本觀察中共發(fā)生暫時(shí)性面癱 10例,以下頜緣支多見(jiàn),均在 3～6個(gè)月恢復(fù);發(fā)生永久性面癱 1例,考慮與手術(shù)操作者解剖面神經(jīng)時(shí)操作失誤有關(guān)。因此,手術(shù)者應(yīng)熟悉面神經(jīng)解剖,根據(jù)腫瘤性質(zhì)、位置,鈍性、輕柔分離面神經(jīng),規(guī)范操作。③面部凹陷：腮腺或腮腺腫瘤切除后所導(dǎo)致。保留咬肌筋膜聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣填塞可預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。胸鎖乳突肌粗大,血供好,移植時(shí)不需擴(kuò)大切口移植后不易發(fā)生肌瓣壞死。本觀察中 E組采用保留咬肌筋膜聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣填塞后,無(wú)發(fā)生面部畸形。而咬肌筋膜聯(lián)合ADM植入后面部畸形預(yù)防效果不佳,考慮與植入的ADM厚度較薄,不能完全修復(fù)填充缺損腮腺組織區(qū)域而造成。④Frey綜合征：導(dǎo)致該綜合征的機(jī)制尚不明確,有多種學(xué)說(shuō),目前比較公認(rèn)的是迷走再生學(xué)說(shuō)[5～7]。術(shù)中切斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維以及支配汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維后,兩神經(jīng)纖維斷端發(fā)生迷走或錯(cuò)位愈合,當(dāng)進(jìn)食受味覺(jué)刺激,副交感神經(jīng)興奮,出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚出汗和潮濕的現(xiàn)象[8]。目前國(guó)內(nèi)預(yù)防該綜合征的主要方法是采用自體或者異體材料形成組織屏障,隔斷交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間通路,避免發(fā)生神經(jīng)發(fā)生錯(cuò)位愈合。D組和E組分別采用ADM和胸鎖乳突肌瓣進(jìn)行術(shù)區(qū)植入修補(bǔ),僅1例發(fā)生Frey綜合征,其發(fā)生率低于其他各組。

ADM是采用組織工程技術(shù)將異體或異體組織處理去除誘發(fā)宿主排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分,保留細(xì)胞外真皮支架,它具有以下優(yōu)點(diǎn)：快速血管化,為上皮細(xì)胞定植和上皮化提供平臺(tái);具有良好的柔韌性,便于修剪塑形;無(wú)細(xì)胞特性,使組織炎性反應(yīng)大大降低;不需要延長(zhǎng)切口,創(chuàng)傷小,明顯縮短手術(shù)時(shí)間。但其因較昂貴,有加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之弊。

總之,采用保留咬肌筋膜聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣修補(bǔ)腮腺切除區(qū)的腮腺淺葉切除術(shù),可有效預(yù)防術(shù)后面部凹陷畸形及Frey綜合征的發(fā)生。

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