孟 斌,楊惠林,黃 晨,梅 昕,王根林,唐天駟

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院,江蘇蘇州 215006)

椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)在緩減疼痛、恢復椎體高度、矯正后凸畸形等方面具有明顯的效果[1,2],但臨床醫(yī)生常有不按標準手術操作規(guī)范行PKP的情況。2002年3月 ～2009年 12月,我們采用同種型號單球囊雙側擴張PKP治療骨質疏松性單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折86例,其中采用標準PKP者(SS組)52例,非標準PKP者(NS組)34例?，F(xiàn)回顧性分析兩組臨床資料,比較手術技術對PKP療效的影響。

1 資料與方法

兩組 86例患者中,男 9例,女 77例;年齡57～89歲,平均 72.9歲。均以胸背部疼痛為首診癥狀, 65例有外傷史。均行CT、MRI等影像學檢查。骨折椎體：T105例、T1113例、T1219例、L121例、L212例、L36例、L45例、L55例。陳舊性骨折 34例,新鮮骨折52例;外傷至手術時間為3～26 d。兩組年齡、性別及骨折疼痛情況、骨折部位、手術時間等比較,P均 ＞0.05,具有可比性。兩組均采用同種型號單球囊雙側擴張PKP治療,SS組嚴格按照標準的PKP手術操作技術進行操作[1,3],NS組穿刺和骨水泥灌注(穿刺角度、球囊放置位置及骨水泥灌注時的骨水泥狀態(tài)、灌注速度等)時未嚴格按標準技術操作。術后均給予抗骨質疏松的藥物,3 d后開始功能鍛煉。

兩組均根據(jù)VAS、椎體前緣高度[4]和Cobb角的矯正度評估手術療效,同時比較骨水泥滲漏情況。采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗,α =0.05。

2 結果

86例術后疼痛均有明顯緩解或消失。術后隨訪時間為6～84個月(平均 43.8個月),兩組手術前后VAS、椎體高度和Cobb角比較見表1。SS組椎體骨水泥灌注量為(4.85±1.42)ml,骨水泥滲漏率為3.2%(主要滲漏至椎體血管內(nèi)),椎體前緣高度恢復25.4%±12.7%,Cobb角矯正12.4°±10.5°; NS組分別為(4.45±1.33)ml和29.1%(主要滲漏至椎體周圍、椎間隙和血管內(nèi))及24.5%±13.9%、10.9°±10.2°(P均＜0.05)。

表1 兩組手術前后VAS、椎體前緣高度和Cobb角比較(±s)

表1 兩組手術前后VAS、椎體前緣高度和Cobb角比較(±s)

注：與同組術前比較,＊P＜0.05;與NS組術后比較,△P＜0.05

SS組術前 8.9±1.1 13.89±3.72 42.6°±27.1°術后 2.7±1.3＊ 18.45±2.66＊△ 19.8°±16.6°＊△NS組術前 8.6±1.4 14.27±4.49 47.4°±21.2°術后 3.1±1.6＊ 16.15±1.91＊ 23.9°±17.3°＊

3 討論

筆者認為,PKP的基本操作技術應該包括經(jīng)皮椎體穿刺球囊置入技術和骨水泥灌注技術;PKP的經(jīng)皮椎體穿刺球囊置入常采用經(jīng)椎弓根途徑的方法,而經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術已基本成熟。這兩種技術區(qū)別很大,不能套用。

經(jīng)皮椎體穿刺球囊置入技術主要包括“一線影”定位、體表穿刺點、穿刺角度和錘擊進針。①“一線影”定位即穿刺前 X透視定位,調(diào)整 X線投射方向顯示患椎終板“一線影”,同時椎弓根影在正位像上以棘突為中心雙側對稱,側位像上完全重疊。②體表穿刺點：研究發(fā)現(xiàn)[5]體表穿刺點由穿刺方向水平面和矢狀面投影與棘突的位置關系進行確定;體表穿刺點位于穿刺椎體的上一椎體棘突水平,旁開棘突一定距離,棘突旁開的距離從胸椎至腰椎逐漸遞增。③穿刺角度：PKP穿刺時,椎體內(nèi)傾角變化明顯,下傾角變化較小。L2～L5可首選經(jīng)椎弓根途徑進針,T9～L1可根據(jù)實際椎弓根橫徑大小選擇經(jīng)椎弓根或經(jīng)椎弓根外,T4～T8采用經(jīng)椎弓根外進針[5]。④錘擊進針：即將穿刺針和工作套管刺入骨性結構時,沿既定的穿刺方向,用骨錘輕輕敲擊緩慢進入,使穿刺針或工作套管與骨質緊密接觸,以有效防止骨水泥沿工作通道外周滲漏,減少并發(fā)癥。

骨水泥滲漏往往發(fā)生在其灌注過程中,因此如何安全有效進行骨水泥灌注顯得至關重要。根據(jù)以下幾點可對骨水泥的調(diào)制及灌注進行判斷[3,6]：①分次調(diào)制骨水泥,即間隔 3～5m in分兩次調(diào)制骨水泥。②將調(diào)制好的骨水泥置入骨水泥推管后,每隔數(shù)秒鐘將推管口處的骨水泥與橡膠手套接觸,當骨水泥剛剛不粘橡膠手套時,即可作為骨水泥初始注入的時間點,即“不粘始注”技術。③適時間隔灌注：在 C臂 X線動態(tài)監(jiān)測下適時、間隔、低壓將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。當骨水泥較快流向椎體周壁或骨折裂縫時,應暫停灌注。既避免骨水泥滲漏,又能使其在椎體內(nèi)良好的彌散和黏合。

手術操作可直接影響手術療效[7,8]。本觀察結果顯示,與SS組比較,NS組除術后VAS P＞0.05外,椎體前緣高度恢復及Cobb角矯正情況均不如SS組滿意,且椎體骨水泥灌注量較大,滲漏率高(P均＜0.05),滲漏范圍較廣泛。不按照標準PKP操作的原因可能有以下幾點：①術者認為椎弓根技術發(fā)展多年,技術很成熟,忽略了與椎體后凸成形術穿刺技術的不同之處,操作過于著急,追求速度;②由于本手術應在C臂 X線監(jiān)視下進行操作,為了減少X射線的照射量,術者忽視了 C臂 X線適時監(jiān)視的重要性;③極少數(shù)術者對標準PKP的操作技術掌握不精準,尤其是對較嚴重的骨質疏松患者或 C臂 X線圖像不清晰時。因此筆者認為,熟練掌握并嚴格按照PKP標準技術操作進行手術對提高手術療效和減少并發(fā)癥非常重要。

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