盧瓊芳

窒息新生兒在搶救中常常應(yīng)用氣管插管吸痰,但在窒息新生兒中也常常存在吸入污染的羊水到胃內(nèi),引起咽下綜合征。在插胃管操作中有學(xué)者多主張?jiān)跉夤懿骞芪岛髴?yīng)用喉鏡指引下插胃管進(jìn)行洗胃[1,2],并主張?jiān)缙谙次感Ч^好[3,4],能清除胃內(nèi)容物刺激反應(yīng),減少咽下綜合征,但臨床上插胃管常常不順利。為此,我院2006年1月-2009年12月對(duì)52例窒息新生兒行早期氣管插管吸痰后置胃管洗胃,收到較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院產(chǎn)科分娩的新生兒,妊娠37周～42周,符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),存在羊水污染,出生時(shí)Apger評(píng)分1分～4分的52例作為觀察組,應(yīng)用新生兒喉鏡行氣管插管吸痰后置胃管洗胃,并與同期未用喉鏡引導(dǎo)進(jìn)行插管洗胃的窒息新生兒52例(對(duì)照組)進(jìn)行對(duì)比研究,因其中有5例經(jīng)從口、鼻腔各兩次插胃管不成功,而且出現(xiàn)咽下綜合征,改用喉鏡下插胃管成功洗胃,最后納入未用喉鏡的只有47例。兩組新生兒均排除新生兒胃腸道閉鎖畸形、感染性疾病,其母親均無內(nèi)科疾病和產(chǎn)科合并癥,年齡(32.3±1.9)歲。兩組新生兒胎齡、體重、Apger評(píng)分、分娩方式、羊水污染程度、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 一次性小號(hào)吸痰管1條,新生兒喉鏡1副,新生兒復(fù)蘇囊、氧氣、吸引裝置,一次性胃管(長(zhǎng)30 cm),胃管有1個(gè)頂孔3個(gè)側(cè)孔,同時(shí)備有彎盆、換藥碗、一次性10 mL注射器、一次性20 mL注射器、滅菌手套、0.001%去甲腎上腺素鹽水100 mL(1 mg去甲腎上腺素加100 mL生理鹽水)[5]、生理鹽水100 mL、5%葡萄糖100 mL,聽診器。洗胃液用恒溫器加溫至30℃～35℃。

1.2.2 插胃管方法 對(duì)窒息新生兒娩出后立即放置于輻射臺(tái)上保暖,以頭低足高斜坡位,首先在喉鏡直視下用低壓吸引器吸凈口腔及咽部的羊水及分泌物,再將小號(hào)導(dǎo)管緩慢插入患兒聲門下1.5 cm左右,以負(fù)壓1.96 kPa的壓力抽吸呼吸道深部的羊水、分泌物,對(duì)窒息嚴(yán)重的患兒吸出羊水后,即接呼吸囊加壓給氧人工呼吸至患兒建立自主呼吸。待新生兒5 min Apger評(píng)分7分～10分后插胃管。方法:兩組均取新生兒前額正中發(fā)際至臍部的長(zhǎng)度(18 cm～20 cm)為胃管插入深度,用洗胃液潤(rùn)滑胃管前端后,觀察組采用喉鏡引導(dǎo)下插胃管法,右手持插管鉗夾持胃管前端輕輕插入食管入口,完成插胃管過程(確認(rèn)胃管已達(dá)胃內(nèi):自胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物或用5 mL注射器將空氣注入胃中,在上腹部聽診有氣過水聲),確認(rèn)胃管已置入胃內(nèi)后,據(jù)抽出胃液情況確診為存在羊水吸入胃內(nèi),再行洗胃操作。用10 mL注射器抽盡胃內(nèi)容物,然后用20 mL注射器分次注入洗胃液,每次注入20 mL,水溫30℃～35℃。對(duì)照組不采用喉鏡引導(dǎo)插胃管法,可在口腔或鼻腔插入胃管,其他方法同觀察組。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組新生兒插胃管成功率,插管時(shí)間對(duì)比、插管過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥,如黏膜損傷出血,早期洗胃效果,如有無出現(xiàn)新生兒咽下綜合征,包括新生兒一般情況,洗胃次數(shù),發(fā)生嘔吐次數(shù),嘔吐性質(zhì)、量、顏色等,觀察洗出胃液及患兒嘔吐物的顏色,以判斷有無胃黏膜損傷出血。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 一次插管成功以在喉鏡下和在口腔或鼻腔一次性完成為標(biāo)準(zhǔn);插管過程以肉眼可見分泌物中帶有鮮紅色為黏膜損傷;洗胃效果判斷:以第1次洗胃后12 h內(nèi)未發(fā)生嘔吐為有效;經(jīng)洗胃后24 h無咽下綜合征為有效,如仍有嘔吐等癥狀,12 h內(nèi)發(fā)生頻繁嘔吐為無效,需要再次洗胃。兩組新生兒每天早上沐浴后,用M102型黃疸監(jiān)測(cè)儀在額頭、胸部同一部位經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù),膽紅素少于205.2 μmol/L為正常,大于則為黃疸,并做好記錄,連測(cè) 4 d。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析,數(shù)據(jù)采用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般資料比較(見表 1)

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2 洗胃效果 3例因窒息嚴(yán)重,家屬要求放棄搶救。99例中有27例插胃管后抽不出胃液,經(jīng)一邊加深插管長(zhǎng)度或拉出胃管一邊抽吸,直至抽出胃液后才洗胃;插胃管時(shí)間:觀察組(1.43±0.58)min,對(duì)照組(2.83±1.45)min,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。一次插管成功:觀察組均一次插胃管成功,對(duì)照組23例一次插管成功;黏膜損傷:觀察組無一例發(fā)生黏膜損傷,對(duì)照組7例發(fā)生黏膜損傷。咽下綜合征:觀察組3例,對(duì)照組6例;新生兒黃疸:觀察組11例,對(duì)照組9例。

3 討論

在實(shí)施新生兒窒息搶救中,經(jīng)常使用氣管插管吸凈呼吸道內(nèi)羊水,吸出羊水后即接呼吸囊加壓給氧人工呼吸至患兒建立自主呼吸。新生兒窒息常因吸入污染羊水多,羊水刺激胃,而引起胃酸及黏液分泌亢進(jìn)引起嘔吐、窒息、感染,造成胃腸黏膜缺氧、缺血,細(xì)菌及其毒素直接或間接損傷黏膜引起腹脹[6],或因搶救實(shí)施呼吸通氣中引起腹脹也常有發(fā)生,污染的羊水持續(xù)吸收必將加重病情,因而搶救中要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面:①有效的呼吸功能依靠氣管插管后的通氣建立和應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸囊通氣;②胃內(nèi)吸入的羊水則應(yīng)盡快、及時(shí)、徹底的洗胃。而能否順利插管洗胃則是洗胃成功的前提和關(guān)鍵。常規(guī)胃管放置方法需借助患兒的吞咽動(dòng)作送管,新生兒和已行氣管插管者胃管置入比較困難,采用喉鏡直視下胃管插入,方便、實(shí)用、安全、有效,因此,進(jìn)行氣管插管吸凈分泌物與放置胃管洗胃是搶救新生兒窒息及預(yù)防新生兒咽下綜合征的有效手段和實(shí)施步驟,本組52例患兒通過喉鏡引導(dǎo)下插胃管方法,盡快徹底清除了胃內(nèi)毒物,合理使用洗胃液進(jìn)行洗胃,有效預(yù)防了新生兒咽下綜合征,而使患兒減少嘔吐發(fā)生。對(duì)于喉鏡引導(dǎo)下插管成功率高,插管引起黏膜損傷少,能很快地達(dá)到插管目的,為早期洗胃爭(zhēng)取時(shí)間,有效預(yù)防新生兒咽下綜合征發(fā)生。本組研究結(jié)果顯示:兩組插胃管時(shí)間、成功率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組新生兒洗胃后至喂食前12 h內(nèi)發(fā)生咽下綜合征例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在插管困難的洗胃操作中,應(yīng)用喉鏡引導(dǎo)下插管成功率高,插管時(shí)間短,而且洗胃效果、新生兒黃疸發(fā)生率無差異。對(duì)照組插管2次以上者多,發(fā)生7例黏膜損傷,一次插胃管成功率只有23例。不成功原因:經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔插胃管時(shí)胃管在口腔內(nèi)盤轉(zhuǎn),護(hù)士在操作中無喉鏡引導(dǎo)有一定的盲目性,不得不反復(fù)重插容易造成黏膜損傷。99例插管中27例抽吸不到胃液,因此在置胃管時(shí)當(dāng)抽吸不到足夠的胃內(nèi)容物時(shí),不應(yīng)該確認(rèn)已經(jīng)置胃管成功,應(yīng)該用其他方法檢測(cè)胃管是否在胃內(nèi),體重超過1 kg的嬰兒有足夠的胃殘余量,至少能抽出0.5 mL置胃管的胃液[7]。在洗胃時(shí),當(dāng)注入洗胃液5 mL的過程中,有液體從口鼻涌出,應(yīng)該考慮到胃管不在胃內(nèi)[8-10]。因此,新生兒窒息搶救過程中及時(shí)插管洗胃與氣管插管同樣重要,也是減少新生兒咽下綜合征的關(guān)鍵。對(duì)新生兒進(jìn)行早期洗胃,不僅能有效預(yù)防嘔吐,預(yù)防吸入性肺炎,還能在預(yù)防感染方面具有一定的臨床意義。但要注意確定胃管在胃內(nèi)并能抽出胃液再進(jìn)行洗胃,實(shí)施正確有效的搶救措施,可搶救新生兒的生命,提高搶救成功率。

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