陳貴林，藏家新，孫 宇

（吉林省通化市中心醫(yī)院普外科，吉林通化 134001）

難治性腹腔大出血是腹部外科的重要課題之一。止血方法多種多樣，但每種方法各有利弊，紗布填塞止血是控制難治性腹腔出血的有效方法之一，操作簡(jiǎn)單，適用性強(qiáng)，效果良好，現(xiàn)結(jié)合臨床和文獻(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組共7例，其中，男5例，女2例；年齡18～67歲，平均45歲。其中，肝破裂3例，車禍傷2例，墜落傷2例，均為閉合性損傷。術(shù)中探查均為肝右葉損傷，按照美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)AAST（1989年）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級(jí)以上。2例患者術(shù)中采用清除失活肝組織，縫扎出血點(diǎn)后，見肝創(chuàng)面廣泛滲血似發(fā)汗樣，遂采用肝創(chuàng)面紗布條折疊填塞壓迫止血，繃帶尾端另切口引出，周圍放置雙套管引流。另1例患者肝右葉粉碎性破裂，術(shù)中填塞紗布后立即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院搶救。1例膽囊切除膽總管切開取石術(shù)后發(fā)生膽瘺，術(shù)后5 d切口裂開，再次手術(shù)后第6天從引流管流出新鮮血液，再次開腹見右上腹廣泛滲血，遂采用創(chuàng)面紗布條折疊填塞壓迫止血。1例壞死性胰腺炎行蝶式引流術(shù)后第6天腹腔引流管流新鮮血液，血壓快速下降再次探查腹腔，見胰頭及周圍廣泛滲血，遂采用創(chuàng)面紗布條折疊填塞壓迫止血。2例直腸癌手術(shù)骶前靜脈叢破裂出血，經(jīng)各種方法止血無(wú)效，遂采用創(chuàng)面紗布條折疊填塞壓迫止血。

2 結(jié)果

2例肝創(chuàng)傷術(shù)后4 d分次拔出紗布，術(shù)后有右上腹、右肩持續(xù)脹痛，右側(cè)胸腔積液、腹腔感染，經(jīng)過(guò)消炎、止痛、穿刺抽液、充分引流、拔除紗條后癥狀消失，2例患者均治愈出院。另1例肝外傷安全轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療，避免了失血性休克的發(fā)生。1例膽瘺患者拔出紗布條后，腹腔感染較重，經(jīng)消炎及充分引流后治愈出院。1例壞死性胰腺炎術(shù)后患者，拔出紗布后，從紗布帶出較多“米湯樣”液體，未再出血，但2 d后患者死于多器官衰竭。2例直腸癌術(shù)后患者，術(shù)后4 d分次拔出紗布，患者恢復(fù)良好出院。

3 討論

應(yīng)用紗布填塞止血已有一世紀(jì)的歷史，國(guó)內(nèi)學(xué)者多用于肝臟外科[1-2]、鼻外科、產(chǎn)科[3]、心臟外科[4]，泌尿外科多應(yīng)用于前列腺術(shù)后，后尿道斷裂伴骨盆骨折出血。其主要缺陷有紗布拆除后再出血[5]、壞死、感染、膽瘺、妨礙創(chuàng)面引流、壓迫鄰近器官等，因而一度被廢棄。近年來(lái)隨著抗生素不斷升級(jí)換代，以及圍術(shù)期處理的加強(qiáng)，紗布填塞止血法重新受到重視。特別是近年來(lái)，“損傷控制性手術(shù)”的提出，作為基層醫(yī)院在其他外科方法止血無(wú)效，為盡快控制出血，爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院挽救患者生命，紗布填塞止血不失為一種有效的手段。

有報(bào)道稱紗布填塞止血的成功率約為77%，并發(fā)癥發(fā)生率約為27%[6]。筆者認(rèn)為，對(duì)于局限部位難以控制的廣泛滲出血，非動(dòng)脈性的血管射血，可采用此法。對(duì)于損傷較重的創(chuàng)傷性大出血的患者，當(dāng)?shù)貤l件有限需請(qǐng)專家會(huì)診，或立即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院的可采用此簡(jiǎn)單、快速有效的止血方法，為患者爭(zhēng)取時(shí)間。紗布繃帶填塞方法，多是將消毒紗布繃帶或多個(gè)（3～5個(gè)）縫在一起的紗布簾浸入石蠟油或碘仿中，稍用力擰緊，按序向創(chuàng)面均勻填塞壓迫，繃帶尾端應(yīng)另切一小口引出，不能從原切口引出，妥善固定。要求紗布塞的準(zhǔn)、壓的實(shí)、擠的緊，患者變換體位不至松動(dòng)。在填塞紗布旁置橡皮管引流。

綜上所述，紗布填塞對(duì)于難以控制的大出血仍是一個(gè)行之有效的止血手段，但此類方法不能做常規(guī)應(yīng)用，因其并發(fā)癥較多，采用此法是因術(shù)中廣泛的滲出血難以控制，而不得不采用的搶救方法，是作為搶救之用的，是為下一步的治療爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)于術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大出血的患者，預(yù)防發(fā)生此類大出血才是關(guān)鍵。完善圍術(shù)期處理，仔細(xì)閱讀影像醫(yī)學(xué)資料，術(shù)中仔細(xì)操作減少并發(fā)癥的發(fā)生是關(guān)鍵。如膽瘺的發(fā)生是術(shù)中操作不細(xì)致、縫合技術(shù)差所致，胰頭的廣泛滲血是引流不暢所致，骶前靜脈叢的出血是操作進(jìn)入錯(cuò)誤間隙所致，應(yīng)減少此類情況的發(fā)生；但外科手術(shù)本身就是高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的專業(yè)，每個(gè)個(gè)體的特異性、病情變化的不可預(yù)測(cè)性，導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，出血是外科手術(shù)最常見的情況也是最大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于外科手術(shù)難以控制的大出血紗布填塞止血無(wú)疑是簡(jiǎn)單有效的好方法。

[1]陳孝平,裘法祖,吳在德.肝切除術(shù)中大出血的原因及防治[J].中華外科雜志,2003,41(3):172-174.

[2]嚴(yán)以群,楊甲梅,徐峰.肝腫瘤術(shù)中大出血紗布填塞止血成功17例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17(1):31-32.

[3]張首術(shù),馬艷.前置胎血剖宮產(chǎn)出血紗布填塞止血[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1997,23(6):308-309.

[4]王海平,潘世偉.心血管術(shù)后心包腔留置紗布填塞止血2例體會(huì)[J].交通醫(yī)學(xué),2009,23(1):75,79.

[5]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].上海:同濟(jì)大學(xué)出版社,2007.

[6]Sharp KW,Locicero RJ.Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage in ruptured abdominal aortic aneurysm repair[J].Journal of Vascular Surgery,2001,33(1):195-196.