賈海全

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院普外科，河南安陽 455000）

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是外科常見急腹癥，左半結(jié)腸癌引起閉襻性腸梗阻時極易發(fā)生腸破裂、穿孔，臨床處理較為復雜，傳統(tǒng)分期手術(shù)可能喪失根治性切除機會或需二次手術(shù)[1]。我科2005年3月～2009年10月收治左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻42例，均行一期切除吻合術(shù)治療，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科2005年3月～2009年10月收治左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻42例，其中男25例，女17例，年齡37～80歲，平均59.2歲?；颊呔袊I吐、腹部脹痛，肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，出現(xiàn)梗阻癥狀至就診最短時間8 h，最長3 d。腫瘤部位：乙狀結(jié)腸25例，結(jié)腸脾曲11例，降結(jié)腸6例。術(shù)前均行腹部CT、纖維結(jié)腸鏡或結(jié)腸氣鋇造影檢查，發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸占位，術(shù)后病理均證實為結(jié)腸癌。病理分類：腺癌23例，黏液腺癌10例，未分化癌9例。Ducks分期：B期12例，C期22例，D期8例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均行禁食、胃腸減壓、低壓灌腸等保守治療，并予以抗感染、補液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，同時積極完善術(shù)前檢查及術(shù)前準備。全麻下常規(guī)取左側(cè)旁正中切口入腹，游離腫瘤遠、近端結(jié)腸系膜并離斷相應血管，于腫瘤遠側(cè)5～10 cm處橫斷結(jié)腸，將腫瘤連同近側(cè)腸管一并拖出腹膜外并置于消毒盆內(nèi)，距腫瘤上方約10 cm處切除腫瘤。腸管斷端接口徑約4 cm的塑料軟管引流到手術(shù)臺下污物桶，于闌尾根部縫一荷包并切除闌尾，從闌尾殘端向盲腸內(nèi)插入一根24F Foley導尿管，氣囊注水10 ml，扎緊荷包線，輕提導尿管使氣囊封住回盲瓣口，腸鉗鉗夾回腸以免沖洗液進入回腸，經(jīng)導尿管注入含慶大霉素的生理鹽水 (36℃左右)6 000～10 000 ml，同時雙手由近至遠交替輕壓腸管擠出腸內(nèi)容物，結(jié)腸持續(xù)灌洗至沖洗液較為澄清為止。然后注入0.5%甲硝唑溶液250 ml灌洗腸腔，拔除Foley導尿管并結(jié)扎包埋闌尾殘端。行腫瘤一期切除吻合術(shù)，吻合口旁放置負壓雙套管引流，并放置肛管。用生理鹽水250 ml加慶大霉素32萬U及0.5%甲硝唑溶液250 ml沖洗腹腔。術(shù)后常規(guī)應用廣譜抗生素、靜脈補液、腸內(nèi)早期營養(yǎng)支持治療。每日擴肛2次，3～5 d，使肛門括約肌處于松弛狀態(tài)。腸功能恢復、肛門排便后拔除引流管。

2 結(jié)果

全組42例患者一期切除吻合手術(shù)均獲成功，痊愈出院，無一例死亡。術(shù)后5例出現(xiàn)不同程度的切口脂肪液化及感染，經(jīng)抗感染、換藥等對癥處理后治愈。未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄及腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，發(fā)生率為7%～29%[2]，其中以左半結(jié)腸癌多見，占結(jié)腸癌梗阻的2/3[3]。其原因為右半結(jié)腸腸腔直徑較大、腸壁較薄、擴張性大、腸內(nèi)糞便較稀薄，而左半結(jié)腸腔徑較小、腸壁薄、彈性差、內(nèi)容物因水分被吸收多呈固態(tài)，且癌腫多為浸潤性生長，易致環(huán)狀狹窄，因此左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻較為多見[4]。

手術(shù)目的是盡量切除腫瘤，解除腸道梗阻。傳統(tǒng)分期手術(shù)先行梗阻近段腸管造瘺減壓，二期切除病灶，加大了患者多次手術(shù)的痛苦，延長了住院時間，增加了治療費用，同時易使初次手術(shù)探查尚未一次切除的局限性病灶延遲至再次手術(shù)時無法切除或廣泛轉(zhuǎn)移，延誤了根治時機[3]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，廣譜抗生素的更新，圍術(shù)期處理的改善，以及對結(jié)腸病理生理研究水平的提高，一期切除吻合術(shù)的應用日益廣泛。一期切除吻合術(shù)應遵循“上要空，下要通，口要正”的原則[5]，其風險關(guān)鍵在于術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，其發(fā)生率高達5%～10%。術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗是一期切除吻合成功的重要前提，術(shù)中充分結(jié)腸灌洗可使腸內(nèi)細菌含量降低至安全進行結(jié)腸吻合的水平，對防止吻合口瘺至關(guān)重要[6]。本組無一例發(fā)生吻合口瘺。每日擴肛2次以保持結(jié)腸為空虛狀態(tài)，有利于局部血液循環(huán)和腸蠕動的恢復，促進吻合口愈合。此外，由于患者存在不同程度的脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥等，灌洗時大量腸液丟失更易出現(xiàn)休克和電解質(zhì)紊亂，因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應積極防治脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥。

合理掌握手術(shù)適應證是一期切除吻合術(shù)成功的關(guān)鍵[7]：①一般狀況良好；②無嚴重中毒癥狀、低蛋白血癥、腹腔感染及感染性休克；③梗阻時間短，梗阻近段腸管血運良好、腸壁水腫不顯著，吻合口徑相差＜2倍；④腸壁色澤和腸段血供良好。本組42例患者在嚴格遵循以上適應證下行一期切除吻合術(shù)，手術(shù)均獲成功，痊愈出院，無一例死亡。未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄及腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，正確掌握急性梗阻性左半結(jié)腸癌手術(shù)時機，嚴格進行術(shù)中腸道灌洗及術(shù)后腸道減壓，合理應用抗生素，選擇一期切除吻合術(shù)是安全可行的。

[1]董文龍.一期切除吻合在左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(17):80-81.

[2]Charbonnet P,Gervaz P,Andres A,et a1.Results of emergency Hatrmann，operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer[J].World JSurg Oncol,2008,6:90.

[3]李拓江,李新本.一期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌急性腸梗阻(附32例臨床報道)[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2007,35(11):33.

[4]馬樹君.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻術(shù)中灌洗I期切除吻合25例[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(32):46-47.

[5]Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et a1.Operative and long-term results after one stage surgery for obstructing colonic cancer[J].Hepatogastroenterology,2006,53(71):698.

[6]胡永均,施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結(jié)腸癌一期手術(shù)患者的應用[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):22.

[7]喻繼鋒.一期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(7):73-74.