杜 勇 ，李淑蘭

（1.遼寧省遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧遼陽(yáng) 111000；2.遼寧省遼陽(yáng)市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧遼陽(yáng) 111000）

粘連性腸梗阻手術(shù)后?？梢蛘尺B再次梗阻，因而，如何預(yù)防粘連性腸梗阻成為一個(gè)很多學(xué)者進(jìn)行研究的問(wèn)題。至今，雖可在腹腔內(nèi)置腎上腺皮質(zhì)激素、甘油、硅油、術(shù)爾泰等藥物，但都有其不足之處。腸排列術(shù)是在承認(rèn)粘連是機(jī)體本身的一種抵御外物，愈合機(jī)體功能的基礎(chǔ)上，為防止粘連引起腸梗阻的方法，也就是讓腸襻相互粘著在一個(gè)有順序不成角的狀況，不致產(chǎn)生腸梗阻。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2001～2005年12例粘連性腸梗阻患者，其中，男9例，女3例；年齡40～62歲，平均45.5歲；原發(fā)疾病均為粘連性腸梗阻；均有腹痛、腹脹、嘔吐；8例停止排氣及排便，4例少量排氣及排便；伴發(fā)熱8例，體溫在38.2℃以上，休克2例，保守治療無(wú)效2例。

1.2 方法

進(jìn)腹，腸粘連剝離松解或腸部分切除吻合術(shù)同一般腸梗阻手術(shù)，游離全部小腸，切除闌尾，以闌尾殘端開(kāi)口部插入M-A管（單氣囊雙腔長(zhǎng)管）或長(zhǎng)胃管，逆行插入空腸上端直至十二指腸第3、4段。將腸襻順序排列，每段12～18 cm，結(jié)扎闌尾殘端并作荷包縫合，將闌尾殘端埋入，M-A管或長(zhǎng)胃管尾端自右下腹另戳口引出并固定。術(shù)后1周左右腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，先自M-A管或長(zhǎng)胃管尾端注入液體石蠟100～200 ml，40 min～1 h拔出M-A管或長(zhǎng)胃管。

2 結(jié)果

應(yīng)用自然排列術(shù)治療的12例粘連性腸梗阻患者均治愈出院，隨訪5年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹腔內(nèi)粘連或粘連帶引起的腸梗阻在臨床上非常常見(jiàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)近年來(lái)的病因統(tǒng)計(jì)，粘連性腸梗阻是引起腸梗阻最常見(jiàn)的原因，占各種類型腸梗阻的40%左右。腹腔內(nèi)粘連或粘連帶可來(lái)自先天或獲得兩種。先天性者可以由于發(fā)育異常，如卵黃管退化不全在臍與回腸之間形成粘連帶，或由于胎糞性腹膜炎所致，在腹腔內(nèi)形成廣泛的粘連。獲得性者多發(fā)生在腹部手術(shù)后，或由于腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷、出血、腫瘤、異物等所致。關(guān)于腹腔內(nèi)發(fā)生粘連的確切機(jī)制還不完全清楚，可能與個(gè)人的體質(zhì)反應(yīng)有關(guān)，也有可能與局部的狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)腹內(nèi)臟器受到損傷或發(fā)生炎癥以后，很快就有大量纖維素滲出，在3 h后即可形成粘連，但大部分為纖維素性粘連，在數(shù)日內(nèi)被吸收，只一小部分有成纖維細(xì)胞和血管向內(nèi)生長(zhǎng)形成纖維性粘連[1-3]。為什么有的被吸收而有的就形成粘連，有人認(rèn)為，與腹膜漿膜面的完整有關(guān)系，如漿膜面光滑完整則纖維素滲出可全部被吸收，如漿膜面損傷粗糙則會(huì)形成粘連；更多的人則認(rèn)為，粘連的形成與局部組織缺血有關(guān)，由于缺血而有新生血管向缺血部位生長(zhǎng)以致形成粘連，譬如，腸道吻合口周圍的粘連即是由于吻合時(shí)縫線造成的局部缺血所致，腹腔內(nèi)惡性腫瘤生長(zhǎng)過(guò)速，造成缺血的瘤組織退化以致周圍形成粘連包裹。對(duì)于異物如滑石粉等，腹膜則像對(duì)缺血組織一樣產(chǎn)生炎性反應(yīng)而形成粘連。

對(duì)于術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為纖維素性粘連所引起，容易被吸收，除非個(gè)別情況引起絞窄，因此一般都采用非手術(shù)療法，如非手術(shù)療法無(wú)效則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。結(jié)核性腹膜炎引起的粘連性腸梗阻粘連多較廣泛，分離困難而且有造成腸瘺的可能，發(fā)生絞窄也較少見(jiàn)，因此多傾向于采取非手術(shù)療法；但如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或懷疑有絞窄性梗阻可能時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)方法根據(jù)情況而定，如為粘連帶或小范圍的粘連可行簡(jiǎn)單的粘連松解術(shù)，將粘連帶切斷或?qū)⑿∑尺B分離，漿膜粗糙面可予以內(nèi)翻縫合，粘連索條游離端予以切除；如一團(tuán)腸襻緊密粘連無(wú)法分離或分離后腸管已遭多處損傷，累及腸管不多，或者絞窄性梗阻已有腸壞死時(shí)，則行腸切除腸吻合術(shù)；如一團(tuán)腸襻緊密粘連且與腹壁愈著不易分離，而患者情況又較差，此時(shí)不宜強(qiáng)行分離，可行腸短路手術(shù)，近側(cè)腸管近端與遠(yuǎn)側(cè)腸管行端側(cè)吻合；如果粘連比較廣泛，分離后常有較多的粗糙面，可行一部分或全部腸排列術(shù)，將小腸順序折疊排列，靠近系膜邊緣處將小腸連續(xù)縫合固定，此法由Noble于1937年創(chuàng)用。1960年Child又將此手術(shù)加以改進(jìn)，用長(zhǎng)針將絲線來(lái)回穿通折疊排列之系膜后予以結(jié)扎，通常用三針縫線即可。這樣既可固定腸襻又可使腸管有蠕動(dòng)的余地。這種排列手術(shù)使小腸順序固定而難再發(fā)生扭曲，對(duì)防止粘連性梗阻的再發(fā)有較好的效果。腸排列外固定法雖經(jīng)改進(jìn)，但操作仍較復(fù)雜，且因腸管內(nèi)無(wú)支持，轉(zhuǎn)折部仍可成角[4-5]，因此，外固定后仍有再發(fā)腸梗阻者。腸排列術(shù)應(yīng)用于廣泛小腸剝離的患者，涉及到全部小腸，因此，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，腸襻易水腫及脹氣，需要有滿意的胃腸減壓。采用自然排列法除鼻胃管外，腸內(nèi)排列管亦有減壓的作用，特別是采用逆行插管時(shí)，排列管的尖端在十二指腸或上部空腸有較好的減壓作用。

粘連性腸梗阻治療及手術(shù)方法選擇一直困擾著外科界學(xué)者，粘連性腸梗阻術(shù)后易再發(fā)梗阻，再次手術(shù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，如腸破裂、腸切除、腸瘺、休克，甚至危及患者生命。雖經(jīng)傳統(tǒng)腸粘連松解，腸切除腸吻合術(shù)，腹腔內(nèi)置防止腸粘連的藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、硅油、術(shù)爾泰等及應(yīng)用人工排列術(shù)等方法，但諸有不如人意之處。

自然排列術(shù)法簡(jiǎn)單易行，選材低廉，容易，且拔管方法為順腸蠕動(dòng)，不致引起腸套疊，且由于腸管內(nèi)有排列管支持，腸曲彎曲時(shí)不形成銳角，從而避免了梗阻的發(fā)生。由此可知，自然排列術(shù)有其簡(jiǎn)便易行，術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不失為治療粘連性腸梗阻的首選方法。

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