朱月琴

（江蘇省大豐市人民醫(yī)院ICU，江蘇大豐 224100）

急性重癥胰腺炎（SAP）起病急驟、病情危重，是一種并發(fā)癥多、死亡率高的兇險(xiǎn)疾病，往往可以并發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），其死亡原因主要為感染及其并發(fā)癥所致的多臟器功能衰竭[1]。因此，積極搶救、合理治療、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至關(guān)重要，是提高救治成功率、降低死亡率的關(guān)鍵。我院ICU 2004年8月～2009年8月共收治急性重癥胰腺炎68例，救治監(jiān)護(hù)效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 68例，其中，男 31例，女 37例；年齡 42～86歲，平均53.6歲；保守治療42例，手術(shù)治療26例。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，死亡5例，好轉(zhuǎn)出院61例。1～2個(gè)器官功能損害45例，3個(gè)器官功能損害17例，4個(gè)器官功能損害6例。

1.2 治療方法

非手術(shù)治療42例，一旦明確診斷為重癥胰腺炎，即給予積極治療和監(jiān)護(hù)，包括持續(xù)吸氧、解痙止痛、禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、心、肺、腎功能，對(duì)臟器功能不全，尤其是呼吸功能不全者，及早行呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量，疾病早期行全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以后由腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)合理選擇使用抗生素防治感染及使用血必凈去除炎癥因子；早期使用生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）抑制胰酶的釋放，改善急性重癥胰腺炎的微循環(huán)、抑制炎癥的發(fā)生等。其中5例患者合并嚴(yán)重全身感染、腎功能損害，給予床旁持續(xù)血液濾過(guò)治療。

手術(shù)治療26例，在非手術(shù)治療過(guò)程中如生命體征惡化，CT或者B超顯示胰腺、胰周壞死范圍擴(kuò)大，并發(fā)感染或膿腫時(shí)行膿腫引流或腹腔灌洗術(shù)。

2 病情觀察與監(jiān)測(cè)

2.1 腹痛的觀察

急性重癥胰腺炎的疼痛多較劇烈，常呈絞痛、鉆痛或刀割樣疼痛，伴有惡心、嘔吐或有不同程度的腹脹，腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征等。應(yīng)根據(jù)患者的主訴認(rèn)真對(duì)疼痛進(jìn)行觀察和評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛的變化，掌握病情的進(jìn)展，使治療少走彎路。

2.2 全身重要器官的監(jiān)測(cè)

急性重癥胰腺炎最早和最容易累及的兩個(gè)系統(tǒng)是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。我們對(duì)所有急性重癥胰腺炎患者均進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、呼吸、血壓、氧飽和度的變化。在疾病的早期，尿量是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標(biāo)。尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查對(duì)監(jiān)測(cè)腎功能及水電解質(zhì)平衡有重要意義[2]。所以，我們對(duì)重癥胰腺炎患者早期即進(jìn)行保留導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察尿量的變化。急性重癥胰腺炎患者常并發(fā)休克、酸中毒、低氧血癥及ARDS、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP）、CVP、血?dú)夥治?，定時(shí)檢查血、尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，行床旁持續(xù)血液濾過(guò)治療者隨時(shí)檢查血凝各項(xiàng)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、呼吸、皮膚色澤、溫度、濕度等，出現(xiàn)異常變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處置。

3 護(hù)理措施

3.1 癥狀的護(hù)理

包括對(duì)疼痛的評(píng)估及使用多種方法緩解患者的疼痛、絕對(duì)禁飲禁食、吸氧、持續(xù)有效的胃腸減壓，觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素制劑如奧曲肽，減少胰腺分泌，阻斷胰酶的合成，使用輸液泵均勻持續(xù)輸入，保證藥物的使用效果。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)支持是目前公認(rèn)的能幫助急性重癥胰腺炎患者順利度過(guò)急性期，改善機(jī)體代謝狀態(tài)，維持消化道結(jié)構(gòu)和功能完整，使生化指標(biāo)較快恢復(fù)，同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)攝入的一種重要手段[4]。我們根據(jù)患者的情況，第1階段，術(shù)前或術(shù)后早期需抑制胰腺分泌功能，使胰腺處于休息狀態(tài)，同時(shí)因胃腸道功能障礙，只能選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），由深靜脈通道給予，使用輸液泵均勻地輸入，同時(shí)注意穿刺部位保持干燥，每日或隔日換敷貼，有污染時(shí)及時(shí)更換，注意無(wú)菌操作，防止感染；第2階段，病情穩(wěn)定、腸道功能基本恢復(fù)者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），通過(guò)空腸管輸入，持續(xù)3～4周；第3階段逐漸過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食。

3.3 術(shù)后引流管道的護(hù)理

急性重癥胰腺炎術(shù)后一般腹部放置有腹腔灌洗引流管、胃造瘺管、空腸造瘺管等，護(hù)士熟練掌握各管道的治療作用，并做顯著標(biāo)識(shí)與引流裝置正確連接固定，分別觀察并記錄引流管的位置及引流液的顏色、性狀，幫助患者翻身時(shí)防止管道滑脫、扭曲、堵塞、污染，保護(hù)引流管口周?chē)つw清潔、潤(rùn)滑，并做好嚴(yán)格的交接班。

3.4 有效循環(huán)的護(hù)理

急性重癥胰腺炎早期液體滲出，炎癥介質(zhì)釋放，腹膜后出血，大量蛋白質(zhì)丟失和多種肽類(lèi)活性物質(zhì)釋放使末梢血管擴(kuò)張，血管通透性增高，心肌抑制因子抑制心臟收縮，導(dǎo)致心衰、嘔吐、發(fā)熱、胃腸麻痹而引起多源性休克。因此，補(bǔ)充有效循環(huán)血量是早期治療的重要部分，我們對(duì)早期休克進(jìn)行的治療及護(hù)理措施包括：快速有效的液體復(fù)蘇、迅速建立2條以上的靜脈通路，快速輸入晶體、血漿、白蛋白等，監(jiān)測(cè)CVP，以精密接尿器準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及輸液成分，做好液體管理。

3.5 呼吸通氣的護(hù)理

維持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，變更體位，有助于改善通氣和血液灌注，或霧化吸入能保持呼吸道濕潤(rùn)，有利于痰液排出，對(duì)防止ARDS及肺部感染有很大的幫助[5]。因此，我們要高度重視早期的呼吸支持，充分給予氧療，改善缺氧狀態(tài)。對(duì)呼吸功能不全者，早期給予持續(xù)正壓輔助通氣糾正低氧血癥，對(duì)于經(jīng)過(guò)治療，呼吸頻率仍快，缺氧不改善呼吸衰竭或ARDS者，則盡早行氣管插管呼吸機(jī)支持。

3.6 床旁血濾的護(hù)理

嚴(yán)格無(wú)菌操作，并妥善固定導(dǎo)管，對(duì)躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束，告知患者避免屈膝、屈髖，以免導(dǎo)管折疊、堵塞甚至滑脫，治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化及治療設(shè)備參數(shù)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用低分子肝素抗凝，置換液根據(jù)配方現(xiàn)配現(xiàn)用，護(hù)士應(yīng)熟練掌握血液凈化技術(shù)的操作規(guī)程及機(jī)器的操作常規(guī)，密切觀察各項(xiàng)參數(shù)，熟練掌握?qǐng)?bào)警原因，及時(shí)排除故障，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

由于急性重癥胰腺炎患者長(zhǎng)期禁食、臥床，極易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、口腔皮膚感染，我們特別注重基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，根據(jù)口腔pH值，選用合適的漱口液或沖洗2次/d，協(xié)助翻身、拍背、擦浴，按摩骨突處，做好頭發(fā)護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理等，保持室內(nèi)空氣清新，床單元清潔、平整，使患者舒適。

3.8 心理護(hù)理

向患者及家屬解釋治療的作用及治療中的配合，解除其恐懼、焦慮，詳細(xì)了解患者的個(gè)性化心理狀態(tài)，提出護(hù)理診斷，制訂具體措施，對(duì)不同的個(gè)體實(shí)施有效的心理護(hù)理和心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)對(duì)疾病的治療信心，使其以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理，達(dá)到最佳治療效果。

[1]孫家邦,朱斌.重癥胰腺炎的治療[J].膽胰脾外科雜志,1995,1(3):60.

[2]李?lèi)?ài)球.兒科急診護(hù)理[M].長(zhǎng)沙:湖南科技出版社,1998:75.

[3]鄭曉風(fēng),周愛(ài)滔,張啟瑜.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療臨床經(jīng)驗(yàn)[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(2):68.

[4]姜佩芳,劉俊.螺旋形鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(5):353-354.

[5]于皆平,沈志祥,羅和生.實(shí)用消化病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1992:1369-1381.