朱月琴

（江蘇省大豐市人民醫(yī)院ICU，江蘇大豐 224100）

急性重癥胰腺炎（SAP）起病急驟、病情危重，是一種并發(fā)癥多、死亡率高的兇險疾病，往往可以并發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），其死亡原因主要為感染及其并發(fā)癥所致的多臟器功能衰竭[1]。因此，積極搶救、合理治療、嚴密監(jiān)護至關重要，是提高救治成功率、降低死亡率的關鍵。我院ICU 2004年8月～2009年8月共收治急性重癥胰腺炎68例，救治監(jiān)護效果良好，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 68例，其中，男 31例，女 37例；年齡 42～86歲，平均53.6歲；保守治療42例，手術治療26例。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例，死亡5例，好轉(zhuǎn)出院61例。1～2個器官功能損害45例，3個器官功能損害17例，4個器官功能損害6例。

1.2 治療方法

非手術治療42例，一旦明確診斷為重癥胰腺炎，即給予積極治療和監(jiān)護，包括持續(xù)吸氧、解痙止痛、禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測血流動力學、心、肺、腎功能，對臟器功能不全，尤其是呼吸功能不全者，及早行呼吸機輔助通氣，同時糾正水電解質(zhì)紊亂，準確記錄出入量，疾病早期行全胃腸道外營養(yǎng)，以后由腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)標本培養(yǎng)、藥敏試驗合理選擇使用抗生素防治感染及使用血必凈去除炎癥因子；早期使用生長抑素（如奧曲肽）抑制胰酶的釋放，改善急性重癥胰腺炎的微循環(huán)、抑制炎癥的發(fā)生等。其中5例患者合并嚴重全身感染、腎功能損害，給予床旁持續(xù)血液濾過治療。

手術治療26例，在非手術治療過程中如生命體征惡化，CT或者B超顯示胰腺、胰周壞死范圍擴大，并發(fā)感染或膿腫時行膿腫引流或腹腔灌洗術。

2 病情觀察與監(jiān)測

2.1 腹痛的觀察

急性重癥胰腺炎的疼痛多較劇烈，常呈絞痛、鉆痛或刀割樣疼痛，伴有惡心、嘔吐或有不同程度的腹脹，腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征等。應根據(jù)患者的主訴認真對疼痛進行觀察和評估，以及時發(fā)現(xiàn)疼痛的變化，掌握病情的進展，使治療少走彎路。

2.2 全身重要器官的監(jiān)測

急性重癥胰腺炎最早和最容易累及的兩個系統(tǒng)是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。我們對所有急性重癥胰腺炎患者均進行嚴密的心電監(jiān)測，觀察心率、呼吸、血壓、氧飽和度的變化。在疾病的早期，尿量是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標。尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查對監(jiān)測腎功能及水電解質(zhì)平衡有重要意義[2]。所以，我們對重癥胰腺炎患者早期即進行保留導尿，準確記錄每小時尿量，連續(xù)、動態(tài)地觀察尿量的變化。急性重癥胰腺炎患者常并發(fā)休克、酸中毒、低氧血癥及ARDS、MODS等嚴重并發(fā)癥[3]。因此，嚴密監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP）、CVP、血氣分析，定時檢查血、尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、白細胞計數(shù)，行床旁持續(xù)血液濾過治療者隨時檢查血凝各項，嚴密觀察患者的意識、呼吸、皮膚色澤、溫度、濕度等，出現(xiàn)異常變化時及時報告醫(yī)生并及時處置。

3 護理措施

3.1 癥狀的護理

包括對疼痛的評估及使用多種方法緩解患者的疼痛、絕對禁飲禁食、吸氧、持續(xù)有效的胃腸減壓，觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄，同時根據(jù)醫(yī)囑使用生長抑素制劑如奧曲肽，減少胰腺分泌，阻斷胰酶的合成，使用輸液泵均勻持續(xù)輸入，保證藥物的使用效果。

3.2 營養(yǎng)支持護理

腸外營養(yǎng)支持是目前公認的能幫助急性重癥胰腺炎患者順利度過急性期，改善機體代謝狀態(tài)，維持消化道結(jié)構和功能完整，使生化指標較快恢復，同時保證營養(yǎng)攝入的一種重要手段[4]。我們根據(jù)患者的情況，第1階段，術前或術后早期需抑制胰腺分泌功能，使胰腺處于休息狀態(tài)，同時因胃腸道功能障礙，只能選擇完全腸外營養(yǎng)（TPN），由深靜脈通道給予，使用輸液泵均勻地輸入，同時注意穿刺部位保持干燥，每日或隔日換敷貼，有污染時及時更換，注意無菌操作，防止感染；第2階段，病情穩(wěn)定、腸道功能基本恢復者給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），通過空腸管輸入，持續(xù)3～4周；第3階段逐漸過渡到經(jīng)口進食。

3.3 術后引流管道的護理

急性重癥胰腺炎術后一般腹部放置有腹腔灌洗引流管、胃造瘺管、空腸造瘺管等，護士熟練掌握各管道的治療作用，并做顯著標識與引流裝置正確連接固定，分別觀察并記錄引流管的位置及引流液的顏色、性狀，幫助患者翻身時防止管道滑脫、扭曲、堵塞、污染，保護引流管口周圍皮膚清潔、潤滑，并做好嚴格的交接班。

3.4 有效循環(huán)的護理

急性重癥胰腺炎早期液體滲出，炎癥介質(zhì)釋放，腹膜后出血，大量蛋白質(zhì)丟失和多種肽類活性物質(zhì)釋放使末梢血管擴張，血管通透性增高，心肌抑制因子抑制心臟收縮，導致心衰、嘔吐、發(fā)熱、胃腸麻痹而引起多源性休克。因此，補充有效循環(huán)血量是早期治療的重要部分，我們對早期休克進行的治療及護理措施包括：快速有效的液體復蘇、迅速建立2條以上的靜脈通路，快速輸入晶體、血漿、白蛋白等，監(jiān)測CVP，以精密接尿器準確記錄每小時尿量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及輸液成分，做好液體管理。

3.5 呼吸通氣的護理

維持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，鼓勵患者主動排痰，變更體位，有助于改善通氣和血液灌注，或霧化吸入能保持呼吸道濕潤，有利于痰液排出，對防止ARDS及肺部感染有很大的幫助[5]。因此，我們要高度重視早期的呼吸支持，充分給予氧療，改善缺氧狀態(tài)。對呼吸功能不全者，早期給予持續(xù)正壓輔助通氣糾正低氧血癥，對于經(jīng)過治療，呼吸頻率仍快，缺氧不改善呼吸衰竭或ARDS者，則盡早行氣管插管呼吸機支持。

3.6 床旁血濾的護理

嚴格無菌操作，并妥善固定導管，對躁動者給予適當約束，告知患者避免屈膝、屈髖，以免導管折疊、堵塞甚至滑脫，治療中應嚴密觀察病情變化及治療設備參數(shù)，遵醫(yī)囑準確使用低分子肝素抗凝，置換液根據(jù)配方現(xiàn)配現(xiàn)用，護士應熟練掌握血液凈化技術的操作規(guī)程及機器的操作常規(guī)，密切觀察各項參數(shù)，熟練掌握報警原因，及時排除故障，有針對性地對患者進行護理和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.7 加強基礎護理

由于急性重癥胰腺炎患者長期禁食、臥床，極易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、口腔皮膚感染，我們特別注重基礎護理，保持口腔清潔，根據(jù)口腔pH值，選用合適的漱口液或沖洗2次/d，協(xié)助翻身、拍背、擦浴，按摩骨突處，做好頭發(fā)護理及會陰護理等，保持室內(nèi)空氣清新，床單元清潔、平整，使患者舒適。

3.8 心理護理

向患者及家屬解釋治療的作用及治療中的配合，解除其恐懼、焦慮，詳細了解患者的個性化心理狀態(tài)，提出護理診斷，制訂具體措施，對不同的個體實施有效的心理護理和心理疏導，增強對疾病的治療信心，使其以良好的心態(tài)配合治療和護理，達到最佳治療效果。

[1]孫家邦,朱斌.重癥胰腺炎的治療[J].膽胰脾外科雜志,1995,1(3):60.

[2]李愛球.兒科急診護理[M].長沙:湖南科技出版社,1998:75.

[3]鄭曉風,周愛滔,張啟瑜.重癥急性胰腺炎非手術治療臨床經(jīng)驗[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(2):68.

[4]姜佩芳,劉俊.螺旋形鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用與護理[J].中華護理雜志,2004,39(5):353-354.

[5]于皆平,沈志祥,羅和生.實用消化病學[M].北京:科學出版社,1992:1369-1381.