陳潤(rùn)紅

（河南省汝州市第一人民醫(yī)院口腔科，河南汝州 467500）

口腔頜面部通過(guò)口腔和鼻腔與外界相通，極易發(fā)生感染[1]。另外，在口腔頜面頸部各大解剖結(jié)構(gòu)之間存在潛在間隙，且廣泛存在、相互通聯(lián)。感染一旦發(fā)生，很容易在間隙中發(fā)展、擴(kuò)散。作為一種炎癥性疾病，80%患者為農(nóng)民，由于人們普遍衛(wèi)生意識(shí)較差，且因經(jīng)濟(jì)條件所限，得病后習(xí)慣聽(tīng)之任之，或在小診所做簡(jiǎn)單治療，以致病情加重。所以，口腔頜面部間隙感染在住院患者中占有一定的比例。自2008年以來(lái)，我院共收治了52例間隙感染患者，臨床分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例患者中，男30例，女22例；年齡最小7歲，最大78歲，20～35歲者34例，占65%。單間隙多于多間隙感染。單間隙感染又以頜下、眶下，口底具多；多間隙多以頰、翼頜、頜下間隙同時(shí)累及，尤為嚴(yán)重的則累計(jì)頭皮下、顳間隙、頸胸間隙，但很少累計(jì)對(duì)側(cè)相同間隙組織。感染多來(lái)源于智齒冠周炎及口內(nèi)的殘根殘冠，老年人則多由修復(fù)冠下的未經(jīng)治療的壞牙引起、兒童患者多為急性扁桃體炎導(dǎo)致急性化膿性淋巴結(jié)炎。本組病例牙源性者44例，占84.6%；外傷1例，術(shù)后感染1例，腫瘤性2例，腺源性4例，共占15.4%。

1.2 方法

1.2.1 抗菌藥物應(yīng)用 患者因間隙感染入院后即采用青霉素類、第二、三代頭孢、硝咪唑類，嚴(yán)重的多間隙感染加以喹諾酮類，如左氧氟沙星，并嚴(yán)格按照藥物的代謝動(dòng)力學(xué)1日多次給藥，使體內(nèi)的抗生素濃度保持在有效劑量。

1.2.2 切開引流術(shù) 除2例保守治療痊愈外，其余病例均給予切開引流。

2 結(jié)果

間隙感染經(jīng)積極治療后，療效確切，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者經(jīng)治療后均痊愈出院。單間隙住院3～7 d，多間隙5～14 d，腫瘤性疾?。ò籽橹鳎┮鹫呒昂喜⑻悄虿≌卟〕梯^長(zhǎng)，可達(dá)月余。引流切口均Ⅱ期愈合。

3 討論

3.1 頜面部間隙感染的診斷

根據(jù)炎癥的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)及穿刺有膿，不難作出診斷，但要詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，明確感染來(lái)源，并要明確感染波及的間隙。臨床上常會(huì)出現(xiàn)這些情況，即今天切開一個(gè)間隙后，明天又發(fā)現(xiàn)一個(gè)新的間隙需要切開，這種情況多數(shù)是因?yàn)闆](méi)有詳細(xì)查體所致。翼內(nèi)間隙感染因位置深，在考慮感染而不能穿刺出膿的情況下，可行B超檢查。顳間隙感染則要反復(fù)檢查才能確定，必要時(shí)可重復(fù)穿刺。在經(jīng)抗感染治療或膿腫切開引流后，腫脹持續(xù)增大，血象居高不下，要及時(shí)行CT或其他項(xiàng)目檢查，以排除惡性腫瘤繼發(fā)感染的可能。筆者曾遇到一名患者，開閉口時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，給予封閉治療后2 d左咬肌區(qū)及頰區(qū)迅速腫大，查血象白細(xì)胞＞2.4×109/L，此后積極給予抗感染及切開引流，血象及腫脹均無(wú)好轉(zhuǎn)，最后患者出現(xiàn)高熱，在下頜區(qū)廣泛切開后下頜升支表面可見(jiàn)大量新生物，病理檢查結(jié)果為鱗癌。這雖是一個(gè)誤診的例子，但臨床上一定要引以為戒。

3.2 抗菌藥物的選擇

口腔頜面部感染病原菌主要為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌，且大多數(shù)是混合感染?；颊咴谧≡簳r(shí)膿腫多已形成，住院早期即穿刺取樣或切開取樣做膿液細(xì)菌培養(yǎng)，而細(xì)菌培養(yǎng)多需要2～3 d，因此需先根據(jù)感染來(lái)源，膿液性狀、臨床經(jīng)驗(yàn)初步估計(jì)致病菌種類選擇抗菌藥物。給藥途徑多采用靜脈給予，量足并根據(jù)藥物半衰期給藥，保持藥物有效劑量，而不是采用大劑量，1次/d。后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和治療效果做適當(dāng)調(diào)整。

3.3 切開引流要充分

切口位置應(yīng)選擇在膿腫的低位，以就近為原則，以便引流道短、通暢。一般應(yīng)首選口內(nèi)切口，口外切口要選擇瘢痕隱蔽的頜下、頦下、發(fā)跡內(nèi)等。注意切開時(shí)一般僅皮下或黏膜下即可，一方面可避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)如神經(jīng)、血管等，另一方面則避免了感染向深部擴(kuò)散。單間隙一般2 cm以內(nèi)切口即可達(dá)到引流目的，但對(duì)于頜面部多間隙感染，常需口內(nèi)、口外多個(gè)切口且相互貫通，腐敗壞死病原菌感染則需廣泛長(zhǎng)切口。切開后妥善放置引流，一般間隙感染放置橡皮條，多間隙感染放置多孔橡皮管以利沖洗，引流條脫落隨時(shí)放置。筆者常采用3%雙氧水、生理鹽水、甲硝唑液反復(fù)徹底沖洗，1～2次/d，引流至膿液基本消失后拔除。 每次換藥均需遵循嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)原則。

3.4 全身支持療法

在患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐及四肢無(wú)力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高時(shí)，要求患者臥床休息，飲食上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；及時(shí)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整鈉鹽、鉀鹽的用量，維持水電解質(zhì)平衡；靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸等，提高機(jī)體抵抗力，以促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

3.5 原發(fā)灶的處理[2]

對(duì)牙源性者，若為根尖周炎，則在開口度允許的情況下，可給予早期開髓后根管治療。牙周病引起者，可應(yīng)用市售洗必泰漱口液或呋喃西林漱口液保持口腔清潔，在可能的情況下進(jìn)行口腔清潔。對(duì)于不能保留的患牙則在病情控制后給予拔除。扁桃體炎引起者，在病情控制后行扁桃體摘除術(shù)，以免感染反復(fù)發(fā)作。

3.6 感染患者的麻醉選擇及特殊護(hù)理[3]

麻醉多選用局麻，因只能麻醉表淺的皮膚或黏膜（炎癥本身麻醉不全，針刺過(guò)深感染擴(kuò)散），感染患者在切開或換藥時(shí)不可避免地出現(xiàn)疼痛，對(duì)于年老體弱、兒童和恐懼心理較重的患者，切開時(shí)酌情全麻[4]。護(hù)理上講究清潔：勤洗澡換衣，剪指甲，室內(nèi)通風(fēng)消毒；語(yǔ)言溝通上視如家人，幫助患者減少心理恐懼感；飲食上合理安排；腫瘤性疾病和糖尿病患者要請(qǐng)?？茣?huì)診，在治療上做合理指導(dǎo)，避免病情遷延不愈或惡化，減輕患者痛苦。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:135.

[2]張永福.實(shí)用口腔頜面外科學(xué)[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1992:123-124.

[3]徐霞,孫孝霞,陳湘昂.口腔頜面部間隙感染護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(24):33-344.

[4]祝國(guó)華.口腔頜面部間隙感染臨床治療分析[J].中醫(yī)臨床研究,2009,1(21):63.