李 華

（平煤醫(yī)療集團總醫(yī)院外科，河南平頂山 467000）

護理文書是醫(yī)療文件的重要記錄之一，為醫(yī)療、護理、教學和科研工作和有關法律事務提供了重要資料，并反映了本醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量，是衡量一個醫(yī)院的工作與科學管理水平的重要標志之一[1]。為保證護理文書的原始性、完整性、正確性，提高泌尿外科護理文書書寫質(zhì)量。外科支部護士長對泌尿外科2009年3月~2010年3月在架病歷隨機抽查300份病歷，對檢查出的優(yōu)秀病歷和較差病歷進行展評，并對缺陷病歷進行原因分析、總結(jié)，提出防范措施，收到了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本院外科6個病區(qū)的護士長去檔案室，每個病區(qū)隨機抽50份病歷，共抽查2009年3月~2010年3月在架病歷300份，檢查方法是把300份病歷聚集一起，由大外科總護士長指揮，由各病區(qū)護士長每個人專查一項，即體溫單，特級、一級、二級護理單，長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑，入院護理評估單，依據(jù)《河南省病歷書寫基本規(guī)范》和《平煤總醫(yī)院關于護理文書書寫的暫行規(guī)定》中的有關規(guī)定行為檢查的標準[2]。

2 結(jié)果

完全符合《河南省病歷書寫基本規(guī)范》和《平煤總醫(yī)院關于護理文書書寫的暫行規(guī)定》要求的病歷有276份，占92%，不符合要求的14份，占8%。主要缺陷主要有：體溫單眉欄填寫不完整、點叉大小不均勻；護理記錄單有涂改現(xiàn)象，記錄缺乏主動性和連貫性，未顯示病情動態(tài)變化，概念不清，前后自相矛盾，醫(yī)用術語應用不確切；入院護理評估收集的信息不準確；入院評估單與護理記錄單、三測單記錄不符；長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單雙簽字不規(guī)范，有代替簽字現(xiàn)象。

3 討論

護理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理水平，是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一[3]。因此通過分析護理文書書寫中產(chǎn)生問題的原因，有針對性地采取措施，是提高護理文書書寫質(zhì)量的最好途徑。

3.1 原因分析

3.1.1 部分護士缺乏自我保護意識 對認真記錄護理記錄單的重要性認識不足，做得多，寫得少，記錄不認真、不全面，錯別字多。

3.1.2 少數(shù)護士的責任心不強 在對患者的病情觀察中不細心、不認真，書寫文書時隨意涂改、刀刮，并隨便代替同班護士簽字，嚴重影響了護理記錄的真實性和證據(jù)化作用。

3.1.3 個別護士基礎理論和?？浦R不扎實 各病區(qū)護士都是老少搭配，有些年輕護士護理經(jīng)驗不足，?？浦R也缺乏，也不能很好地理論聯(lián)系實際，只是機械地記錄患者常規(guī)的護理措施，一旦有病情變化，就不能準確及時地記錄。

3.1.4 護理人員嚴重缺編 護士工作量太大，護士人數(shù)比規(guī)定的少了近一半，每個護士幾乎干兩個護士的工作量，各種記錄又要占用大量的時間及精力，每到下班時間還沒有記錄完護理記錄單，所以有時只有應付了事。

3.2 對策

3.2.1 增強護理人員自我保護意識，認真記錄護理記錄單 讓每名護士都能認識到：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施，為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護理糾紛時保護自己的重要法律依據(jù)[4-5]。為了不使自己在護理糾紛時被動，應認真記錄每名患者的護理記錄單[6]。

3.2.2 加強對護士的培訓，提高其整體素質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)常舉辦護理文書書寫規(guī)范的培訓班，提高護理人員的整體寫作水平。病區(qū)兩名責任護士每天抽出時間檢查住院病歷，每星期六早上，利用晨交班的時間5分鐘，講解本周護理文書中出現(xiàn)的問題，年輕護士必須參加，有則改之，無則加勉，以提高自己的書寫質(zhì)量。

3.2.3 醫(yī)院每年舉行一次全院護理病歷展評 每名護士都要參觀，取長補短，并評出最好、最差病歷，與科室獎金掛鉤，以激勵每位護士認真寫好每份病歷。

3.2.4 科室參與匯報 科室也將科內(nèi)護理工作積極向護理部匯報，盡早增加護理人員，壯大護理隊伍，更好地服務患者，并能規(guī)范地記錄護理記錄單，提高護理文書書寫質(zhì)量。

[1]黃云娟.護理文書書寫中存在的法律責任問題[J].中國實用護理雜志,2005,6(6):71-73.

[2]白玉祥,杜曉菊.淺談提高護理文書的書寫意識[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2007,21(4):1976-1977.

[3]李明珍.護士條例貫徹實施與護士常見疾病護理、應急預案程序及護理工作質(zhì)量管理評價考核實用手冊[M].北京:中國醫(yī)科大學出版社,2008:2.

[4]顏坤.護理病歷中存在的問題及防范對策[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(14):149-150.

[5]梅永珍.護理文書書寫缺陷分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(24):111-112.

[6]武玉梅.護理安全的分析與對策[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(6):86-87.