黃 瓊 ，張新風(fēng)

（1.湖北省荊州市第一人民醫(yī)院，湖北荊州 434000；2.湖北省荊州市精神衛(wèi)生中心，湖北荊州 434000）

射頻消融術(shù)為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選方法，但也有各種并發(fā)癥，如急性心包填塞等。本病例與患者突發(fā)咳嗽導(dǎo)致房間隔穿刺失誤有關(guān)，在臨床上有其特殊性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者女性，59歲，因反復(fù)發(fā)作心悸10余年再發(fā)加重1周于2010年3月12日入院。既往有慢性支氣管炎病史，入院前1周出現(xiàn)陣發(fā)性干咳。入院后體格檢查：心率70次/min，血壓 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺呼吸音稍粗，心界正常范圍內(nèi)，未聞及雜音，雙下肢不腫，余項(xiàng)檢查無(wú)異常。入院后輔助檢查：心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，食道電生理提示左側(cè)旁道，胸片、心臟彩超、血常規(guī)、凝血分析、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查正常。診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，考慮行射頻消融術(shù)治療。

術(shù)前患者生命體征基本穩(wěn)定。消毒后在局麻下，將4根電極經(jīng)股靜脈及鎖骨下靜脈送入冠狀竇、高位右房、希氏束、右室，行心室刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)心內(nèi)電生理提示CS12超前，考慮左前側(cè)旁道。消融過(guò)程中，因患者體型瘦小心臟偏小，大彎大頭電極不能到位，更換8F動(dòng)脈鞘，改用小彎加硬大頭；但在更換鞘管的過(guò)程中，患者心率突然減慢至50次/min，血壓下降至70/50 mm Hg，并出現(xiàn)咳嗽癥狀，考慮為迷走反射，立即給予阿托品0.5 mg靜脈推注，約2 min后患者血壓心率恢復(fù)正常。約10 min后，心內(nèi)電生理圖形提示冠狀竇波形振幅較前明顯降低，但患者無(wú)胸悶、氣促，能平臥，透視未發(fā)現(xiàn)心包填塞征象，且患者血壓、心率在使用阿托品后與術(shù)前一致，退出冠狀竇電極少許，繼續(xù)手術(shù)至消融成功。

術(shù)后給予抗感染以及對(duì)癥支持治療，行心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。術(shù)后8 h，患者因飲水嗆咳突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸驟停、血壓測(cè)不到，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心動(dòng)過(guò)速150～160次/min，立即行胸外按壓，1 min后患者呼吸恢復(fù)，測(cè)血壓為70/50 mm Hg，使用多巴胺及阿拉明后血壓一直未升高，維持在70/50 mm Hg左右波動(dòng)。急查動(dòng)脈血?dú)狻-二聚體正常；急查胸片提示雙肺無(wú)異常，心影增大；心臟彩超提示心包積液16 mm，綜上資料考慮為急性心包填塞。立即在彩超的引導(dǎo)下行心包置管引流，引流出不凝血100 ml。引流術(shù)后患者心率下降至110次/min，血壓上升至110/70 mm Hg，并且給予抗感染補(bǔ)液治療。間斷心包引流72 h后復(fù)查心臟彩超無(wú)心包積液，患者心率、血壓恢復(fù)正常，拔管痊愈出院，出院后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超無(wú)明顯異常。

2 討論

射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、有效的特點(diǎn)，為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選方法，但也有各種并發(fā)癥，如出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、心臟破裂等，少數(shù)情況下也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如急性心包填塞[1]，其發(fā)生率在0.4%～0.7%之間[2]。國(guó)外報(bào)道急性心包填塞的原因可能與冠狀竇電極、大頭電極及房間隔的穿刺失誤有關(guān)[1]：在放置冠狀竇電極時(shí)因?qū)Ч懿灰走M(jìn)入遠(yuǎn)端，用力過(guò)大而導(dǎo)致冠狀靜脈竇損傷；鉤掛消融導(dǎo)管用力過(guò)大或?qū)Ч軓埩^(guò)大等因素，導(dǎo)致右心耳損傷；房間隔穿刺向上滑動(dòng)不慎穿破心房或主動(dòng)脈根部[3]；在放置肺靜脈標(biāo)測(cè)導(dǎo)管或大頭導(dǎo)管時(shí)，可能會(huì)誤穿左房上壁或左心耳[4]。遲發(fā)的心包填塞較少見(jiàn)，本例患者術(shù)后8 h后發(fā)生心包填塞可能與冠狀竇電極置入過(guò)深及患者劇烈嗆咳有關(guān)。

術(shù)中，更換鞘管時(shí)，患者突發(fā)心率、血壓下降并咳嗽。當(dāng)時(shí)經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)心包填塞征象，且患者血壓、心率在使用阿托品后與術(shù)前一致，所以當(dāng)時(shí)考慮為迷走神經(jīng)反射；但是監(jiān)測(cè)在發(fā)現(xiàn)心內(nèi)電生理波形發(fā)生變化時(shí)，忽視了冠狀竇波形的振幅的明顯降低。由于冠狀竇電極置入較深，貼壁較緊，當(dāng)時(shí)未發(fā)生破裂，隨著患者劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)的壓力及靜脈系統(tǒng)的壓力急劇變化，導(dǎo)致冠狀竇破裂出血。由于當(dāng)時(shí)患者血壓較低，出血量不大，故僅有冠狀竇波形振幅下降而無(wú)心包填塞的臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)。術(shù)后8 h因患者再次發(fā)生劇烈嗆咳，冠狀竇破裂出血，兩次出血累加后出現(xiàn)急性心包填塞。

由此病例筆者認(rèn)識(shí)到，在行射頻消融術(shù)時(shí)一定要因人而異，對(duì)于體型瘦小或者心臟較小的患者電極不能置入太深；術(shù)前嚴(yán)格把握禁忌證，對(duì)于1周之內(nèi)有呼吸系統(tǒng)疾病如咳嗽、哮喘的患者尤其要注意；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)冠狀竇波的振幅變化，必要時(shí)行相關(guān)檢查明確原因，不能輕易放過(guò)心內(nèi)電生理波形的變化；術(shù)后應(yīng)注意觀察患者病情變化。

[1]Yip AS,Chow WH,Yung TC,et al.Radiofrequency catheter ablation of left-sided accessory pathways using a transseptal technique and specialized long intravascular sheaths.Efficacy,recurrence rate and complications[J].Jpn Heart J,1997,38:643.

[2]李忠誠(chéng),王玉奎,李玉光.導(dǎo)管消融治療學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1995:271-273.

[3]Joseph G,Chandy ST,Krishnaswami S,et al.Mechanisms of cardiac perforation leading to tamponade in balloon mitral valvuloplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:138.

[4]馬長(zhǎng)生,劉興鵬,王勇,等.起源于肺靜脈的局灶性心房顫動(dòng)的電生理特征與射頻消融治療[J].中華心律失常學(xué)雜志,2000,4(1):19.