劉 雅，張海港，唐 淵，賈 乙，李曉輝

（第三軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥劑學(xué)教研室，重慶 400038）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主系列人員，擔(dān)負(fù)著臨床診療、專業(yè)帶教等多方面的任務(wù)，其知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力水平直接決定著所在單位醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低[1]。在我國(guó)長(zhǎng)期醫(yī)、藥分離的教育體制下，高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系中除藥理學(xué)外，并未開(kāi)設(shè)其他藥學(xué)類課程，如藥劑學(xué)等，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)于臨床常用藥物的制劑知識(shí)、對(duì)同一種藥物不同劑型之間的區(qū)別普遍缺乏了解，難以根據(jù)臨床實(shí)際情況準(zhǔn)確選用合適的藥物制劑。另一方面，隨著現(xiàn)代生物醫(yī)藥科技的進(jìn)步，臨床藥物的品種和新型制劑不斷出現(xiàn)，這個(gè)問(wèn)題越發(fā)突出，成為影響藥物治療水平的主要因素之一[2]。因此，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和需求，保證臨床用藥療效，減少藥源性疾病的發(fā)生，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中開(kāi)展藥劑學(xué)知識(shí)培訓(xùn)非常必要。

1 培訓(xùn)對(duì)象特點(diǎn)分析

在當(dāng)前醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)中，高學(xué)歷執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例呈不斷上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的一支重要力量。他們一般畢業(yè)于醫(yī)學(xué)高校的臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)，大學(xué)或研究生畢業(yè)后直接從事臨床醫(yī)療工作，盡管具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、較高的外語(yǔ)水平和一定的科研能力，但普遍缺乏藥劑學(xué)知識(shí)[3]。此外，各單位對(duì)醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)培訓(xùn)時(shí)，受訓(xùn)對(duì)象最迫切學(xué)習(xí)的往往是具體的診治技能，如讀片、介入、手術(shù)技術(shù)等。即使是學(xué)習(xí)用藥知識(shí)，也僅僅是關(guān)注于藥物的選擇，而沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到制劑學(xué)知識(shí)的重要性。因此，要著力引導(dǎo)臨床醫(yī)師們充分認(rèn)識(shí)到藥物劑型不僅僅只是藥物的不同外觀形式，而且具有代謝、作用時(shí)間、作用部位以及療效等方面的差異，認(rèn)識(shí)到合理用藥，包括合理選用不同的藥物制劑，是每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師的立身之本，從而腳踏實(shí)地投入到藥劑知識(shí)學(xué)習(xí)中，為自己未來(lái)的發(fā)展和提高邁出堅(jiān)實(shí)的一步。

2 培訓(xùn)內(nèi)容選擇

醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的臨床工作，一般具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉臨床常用藥物的藥理作用特點(diǎn)。他們對(duì)藥劑學(xué)知識(shí)的需求情況不同于在校學(xué)生，同時(shí)由于崗位性質(zhì)，缺少充足系統(tǒng)的學(xué)習(xí)時(shí)間，因此應(yīng)從授課對(duì)象的實(shí)際情況出發(fā)，精選教學(xué)內(nèi)容，因材施教。

2.1 基礎(chǔ)藥劑知識(shí)

藥劑學(xué)是研究藥物配制理論、生產(chǎn)技術(shù)以及質(zhì)量控制等內(nèi)容的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科[4]，涉及幾十種制劑類型，內(nèi)容繁多而具體，難以在短時(shí)間內(nèi)記憶清楚。為此，針對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的崗位需求，重點(diǎn)講授臨床常用劑型的基本情況、主要輔料、劑型對(duì)藥物吸收、代謝和藥效的影響、適應(yīng)證等；而對(duì)一些制劑理論、理化性質(zhì)、制備過(guò)程等專業(yè)性較強(qiáng)的內(nèi)容則可略過(guò)。通過(guò)制劑基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使醫(yī)師們能夠根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和藥物作用性質(zhì)，選用恰當(dāng)?shù)闹苿?/p>

2.2 藥物劑型新進(jìn)展

隨著近年來(lái)制劑新技術(shù)及相關(guān)學(xué)科的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代藥劑學(xué)已經(jīng)成為集物理、化學(xué)、材料學(xué)、生物學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科為一體的綜合性應(yīng)用科學(xué)，新機(jī)械、新技術(shù)、新工藝、新輔料、新劑型層出不窮[5]。另一方面，臨床上制劑選擇不合理的現(xiàn)象有增無(wú)減，如隨意選擇劑型、劑量不當(dāng)、用法不合理等，對(duì)人民群眾的生命健康帶來(lái)了許多不良影響。一些藥物由于劑型的改變或者采用了更先進(jìn)的緩釋劑，傳統(tǒng)的用藥劑量可能不再適用，如果醫(yī)師不了解這些情況，仍然按以往劑量開(kāi)藥，就有可能造成劑量過(guò)大。還有，一些以往可以合并使用的藥物，由于添加了新的輔料，雖然名稱相同或相似，但已不再適于合并使用。近年來(lái)多種速效、緩釋、控釋制劑不斷涌現(xiàn)，在方便用藥選擇、提高療效和依從性的同時(shí)，它們的使用方法、不良反應(yīng)和安全性也日趨復(fù)雜[6]。多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的新藥知識(shí)都來(lái)源于藥品說(shuō)明書(shū)或宣傳手冊(cè)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床合理用藥的需要。因此，培訓(xùn)教師必須及時(shí)通過(guò)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)了解藥物制劑發(fā)展新動(dòng)態(tài)，吸收較成熟、具有發(fā)展?jié)摿Φ男轮R(shí)充實(shí)到教學(xué)內(nèi)容中。

3 培訓(xùn)方法

執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟悉?？萍膊。陂L(zhǎng)期的執(zhí)業(yè)過(guò)程中對(duì)本專業(yè)常用藥物的藥理作用和應(yīng)用方法等已有一定的了解，理解能力較強(qiáng)。但他們事務(wù)較多，對(duì)治療本專業(yè)以外疾病的藥物了解、應(yīng)用偏少。針對(duì)以上特點(diǎn)，我們主要采用以下幾種方法：

3.1 結(jié)合臨床進(jìn)行導(dǎo)課

只有把授課對(duì)象的注意力吸引到教學(xué)活動(dòng)之中，引導(dǎo)他們積極思考，主動(dòng)參與，才能構(gòu)建以學(xué)員為主體的、主動(dòng)學(xué)習(xí)的課堂氛圍，保證教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行。導(dǎo)課是把教學(xué)過(guò)程引向深入的一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是教學(xué)行為的前奏，是課堂教學(xué)的一個(gè)重要組成部分[7-8]。一個(gè)好的導(dǎo)課可以激發(fā)受眾的興趣，把培訓(xùn)對(duì)象的注意力迅速集中起來(lái)，使他們有興趣地投入到新的學(xué)習(xí)情境中去，提高學(xué)習(xí)效率。相反，如果導(dǎo)課不當(dāng)則會(huì)大大降低課堂教學(xué)的效率。設(shè)計(jì)適合對(duì)象的導(dǎo)課方式，常有畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙，能最大程度地激發(fā)他們的求知欲。醫(yī)師對(duì)親身經(jīng)歷的一些臨床不合理用藥的典型案例往往具有深刻的體會(huì)。在培訓(xùn)教學(xué)中，以典型臨床實(shí)例進(jìn)行導(dǎo)課，就很容易與他們產(chǎn)生共鳴，使他們迅速意識(shí)到藥劑知識(shí)在臨床工作中的應(yīng)用價(jià)值和重要性，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性。

3.2 靈活使用典型例證

簡(jiǎn)單的例子往往可化抽象為具體，舉一反三，將抽象、生澀的理論變得生動(dòng)具體[9]。在授課過(guò)程中，結(jié)合具體例子講解劑型使用中的注意事項(xiàng)及其原因可以加深印象，具有良好的效果。例如，膜控型緩控釋片的緩釋機(jī)制決定了藥片不能掰開(kāi)服用。在講到靶向制劑時(shí)，以阿昔洛韋免疫脂質(zhì)體為例，分析其制劑組成、靶向原理，醫(yī)師們很容易接受。在常規(guī)固體制劑的講授中，可以列舉臨床常用的片劑、膠囊劑、散劑、顆粒劑等的具體品種；在講述口服片劑時(shí)，可以普通片、包衣片、泡騰片、咀嚼片、分散片、緩控釋片和多層片等為例。通過(guò)對(duì)比同一種藥物不同制劑的療效、使用方法、適應(yīng)證的差異，分析其原理，引導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象將對(duì)藥物制劑的感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)。

3.3 針對(duì)對(duì)象精選內(nèi)容

藥劑學(xué)知識(shí)繁多而零散，易聽(tīng)懂，難掌握。針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師講授藥劑知識(shí)，既要講分析原理，更需要授課前摸清對(duì)象的特點(diǎn)，有的放矢，重點(diǎn)突出。例如，針對(duì)心內(nèi)科醫(yī)師，要盡量多舉些心血管系統(tǒng)常用藥物的例子；對(duì)皮膚科醫(yī)師，就要多舉些外用制劑的例子，他們對(duì)一些外用制劑的賦形劑、附加劑和制劑特點(diǎn)會(huì)更感興趣；對(duì)呼吸科醫(yī)師，就要多介紹一些抗生素的緩釋、控釋制劑的知識(shí)；而對(duì)腫瘤科醫(yī)師，一些化療藥物靶向制劑的靶向原理、適應(yīng)證、用藥注意事項(xiàng)更能吸引他們的眼球。總之，對(duì)于在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)，授課時(shí)一定要把重點(diǎn)放在臨床上不同劑型藥物的藥效、合理劑量及適應(yīng)人群的比較上，并針對(duì)授課對(duì)象講授他們感興趣、迫切需要的知識(shí)，幫助他們解決實(shí)際問(wèn)題。

3.4 專題講座

專題講座是一種古老而又有效的基本課堂教學(xué)模式，其優(yōu)點(diǎn)在于不受人數(shù)的限制，少則幾人、十幾人，多者可達(dá)數(shù)百人，無(wú)特殊設(shè)備要求，有利于教師自由發(fā)揮，充分展示知識(shí)面、綜合能力和語(yǔ)言感染力；講座的內(nèi)容不受講義或教科書(shū)的限制，有利于突出重點(diǎn)，非常適用于已經(jīng)具備一定基礎(chǔ)知識(shí)的對(duì)象[10]。所以，講座是針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展藥劑知識(shí)培訓(xùn)中一種很好的教學(xué)形式。在講座內(nèi)容的選擇上，應(yīng)本著堅(jiān)持以人為本，突出時(shí)代特征，貼近臨床、貼近醫(yī)生的原則，選擇他們關(guān)心的臨床用藥中的熱點(diǎn)問(wèn)題、難點(diǎn)問(wèn)題。培訓(xùn)的目的就是要指導(dǎo)他們更合理地用藥，減少藥源性疾病的發(fā)生，而我們的授課對(duì)象對(duì)這方面已有許多體會(huì)，有的甚至有深刻的教訓(xùn)，這是一種很好的教學(xué)資源，我們應(yīng)該利用好這種資源。因此，在講座中經(jīng)常穿插提問(wèn)，與學(xué)生一起互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)他們的主觀能動(dòng)性，能夠極大地提高他們的學(xué)習(xí)熱情，加深印象。

3.5 編制發(fā)放制劑知識(shí)手冊(cè)

鑒于臨床醫(yī)師工作繁忙，難以集中；同時(shí)分屬不同專業(yè)，有著不同的需求。因此，我們和醫(yī)院藥學(xué)部人員一起搜集了一些臨床常見(jiàn)藥物制劑及新制劑資料，針對(duì)其制劑處方、藥代特性、藥效性質(zhì)，以及與相近制劑的異同進(jìn)行分析，提出臨床使用建議，整理成冊(cè)，發(fā)放給參訓(xùn)人員，很受他們的歡迎。

4 效果分析

通過(guò)對(duì)本校附屬醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展藥劑知識(shí)培訓(xùn)，顯著提高了他們的臨床用藥能力，使他們對(duì)臨床治療藥物，尤其是不同的藥物制劑的適用原則有了更深入的理解。經(jīng)課后測(cè)驗(yàn)和問(wèn)卷調(diào)查，95.8%的參訓(xùn)對(duì)象對(duì)培訓(xùn)效果感到非常滿意，基本掌握了常用劑型的作用特點(diǎn)、療效差異和適應(yīng)證，普遍反映有較大收獲，對(duì)于根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖椭苿┖苡袔椭?/p>

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