劉 雅，張海港，唐 淵，賈 乙，李曉輝

（第三軍醫(yī)大學藥學院藥劑學教研室，重慶 400038）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)療機構(gòu)的主系列人員，擔負著臨床診療、專業(yè)帶教等多方面的任務(wù)，其知識結(jié)構(gòu)、能力水平直接決定著所在單位醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低[1]。在我國長期醫(yī)、藥分離的教育體制下，高校臨床醫(yī)學專業(yè)的課程體系中除藥理學外，并未開設(shè)其他藥學類課程，如藥劑學等，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)醫(yī)師對于臨床常用藥物的制劑知識、對同一種藥物不同劑型之間的區(qū)別普遍缺乏了解，難以根據(jù)臨床實際情況準確選用合適的藥物制劑。另一方面，隨著現(xiàn)代生物醫(yī)藥科技的進步，臨床藥物的品種和新型制劑不斷出現(xiàn)，這個問題越發(fā)突出，成為影響藥物治療水平的主要因素之一[2]。因此，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和需求，保證臨床用藥療效，減少藥源性疾病的發(fā)生，在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中開展藥劑學知識培訓非常必要。

1 培訓對象特點分析

在當前醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)中，高學歷執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例呈不斷上升趨勢，已成為醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的一支重要力量。他們一般畢業(yè)于醫(yī)學高校的臨床醫(yī)學類專業(yè)，大學或研究生畢業(yè)后直接從事臨床醫(yī)療工作，盡管具有扎實的理論基礎(chǔ)、較高的外語水平和一定的科研能力，但普遍缺乏藥劑學知識[3]。此外，各單位對醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)培訓時，受訓對象最迫切學習的往往是具體的診治技能，如讀片、介入、手術(shù)技術(shù)等。即使是學習用藥知識，也僅僅是關(guān)注于藥物的選擇，而沒有充分認識到制劑學知識的重要性。因此，要著力引導(dǎo)臨床醫(yī)師們充分認識到藥物劑型不僅僅只是藥物的不同外觀形式，而且具有代謝、作用時間、作用部位以及療效等方面的差異，認識到合理用藥，包括合理選用不同的藥物制劑，是每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師的立身之本，從而腳踏實地投入到藥劑知識學習中，為自己未來的發(fā)展和提高邁出堅實的一步。

2 培訓內(nèi)容選擇

醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過一定時間的臨床工作，一般具有較為豐富的臨床經(jīng)驗，熟悉臨床常用藥物的藥理作用特點。他們對藥劑學知識的需求情況不同于在校學生，同時由于崗位性質(zhì)，缺少充足系統(tǒng)的學習時間，因此應(yīng)從授課對象的實際情況出發(fā)，精選教學內(nèi)容，因材施教。

2.1 基礎(chǔ)藥劑知識

藥劑學是研究藥物配制理論、生產(chǎn)技術(shù)以及質(zhì)量控制等內(nèi)容的綜合性應(yīng)用技術(shù)學科[4]，涉及幾十種制劑類型，內(nèi)容繁多而具體，難以在短時間內(nèi)記憶清楚。為此，針對培訓對象的崗位需求，重點講授臨床常用劑型的基本情況、主要輔料、劑型對藥物吸收、代謝和藥效的影響、適應(yīng)證等；而對一些制劑理論、理化性質(zhì)、制備過程等專業(yè)性較強的內(nèi)容則可略過。通過制劑基礎(chǔ)知識的學習，使醫(yī)師們能夠根據(jù)患者的臨床特點和藥物作用性質(zhì)，選用恰當?shù)闹苿?/p>

2.2 藥物劑型新進展

隨著近年來制劑新技術(shù)及相關(guān)學科的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代藥劑學已經(jīng)成為集物理、化學、材料學、生物學、藥理學等多學科為一體的綜合性應(yīng)用科學，新機械、新技術(shù)、新工藝、新輔料、新劑型層出不窮[5]。另一方面，臨床上制劑選擇不合理的現(xiàn)象有增無減，如隨意選擇劑型、劑量不當、用法不合理等，對人民群眾的生命健康帶來了許多不良影響。一些藥物由于劑型的改變或者采用了更先進的緩釋劑，傳統(tǒng)的用藥劑量可能不再適用，如果醫(yī)師不了解這些情況，仍然按以往劑量開藥，就有可能造成劑量過大。還有，一些以往可以合并使用的藥物，由于添加了新的輔料，雖然名稱相同或相似，但已不再適于合并使用。近年來多種速效、緩釋、控釋制劑不斷涌現(xiàn)，在方便用藥選擇、提高療效和依從性的同時，它們的使用方法、不良反應(yīng)和安全性也日趨復(fù)雜[6]。多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的新藥知識都來源于藥品說明書或宣傳手冊，遠遠不能滿足臨床合理用藥的需要。因此，培訓教師必須及時通過文獻、網(wǎng)絡(luò)了解藥物制劑發(fā)展新動態(tài)，吸收較成熟、具有發(fā)展?jié)摿Φ男轮R充實到教學內(nèi)容中。

3 培訓方法

執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟悉?？萍膊。陂L期的執(zhí)業(yè)過程中對本專業(yè)常用藥物的藥理作用和應(yīng)用方法等已有一定的了解，理解能力較強。但他們事務(wù)較多，對治療本專業(yè)以外疾病的藥物了解、應(yīng)用偏少。針對以上特點，我們主要采用以下幾種方法：

3.1 結(jié)合臨床進行導(dǎo)課

只有把授課對象的注意力吸引到教學活動之中，引導(dǎo)他們積極思考，主動參與，才能構(gòu)建以學員為主體的、主動學習的課堂氛圍，保證教學活動的順利進行。導(dǎo)課是把教學過程引向深入的一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是教學行為的前奏，是課堂教學的一個重要組成部分[7-8]。一個好的導(dǎo)課可以激發(fā)受眾的興趣，把培訓對象的注意力迅速集中起來，使他們有興趣地投入到新的學習情境中去，提高學習效率。相反，如果導(dǎo)課不當則會大大降低課堂教學的效率。設(shè)計適合對象的導(dǎo)課方式，常有畫龍點睛之妙，能最大程度地激發(fā)他們的求知欲。醫(yī)師對親身經(jīng)歷的一些臨床不合理用藥的典型案例往往具有深刻的體會。在培訓教學中，以典型臨床實例進行導(dǎo)課，就很容易與他們產(chǎn)生共鳴，使他們迅速意識到藥劑知識在臨床工作中的應(yīng)用價值和重要性，充分調(diào)動其學習積極性和主觀能動性。

3.2 靈活使用典型例證

簡單的例子往往可化抽象為具體，舉一反三，將抽象、生澀的理論變得生動具體[9]。在授課過程中，結(jié)合具體例子講解劑型使用中的注意事項及其原因可以加深印象，具有良好的效果。例如，膜控型緩控釋片的緩釋機制決定了藥片不能掰開服用。在講到靶向制劑時，以阿昔洛韋免疫脂質(zhì)體為例，分析其制劑組成、靶向原理，醫(yī)師們很容易接受。在常規(guī)固體制劑的講授中，可以列舉臨床常用的片劑、膠囊劑、散劑、顆粒劑等的具體品種；在講述口服片劑時，可以普通片、包衣片、泡騰片、咀嚼片、分散片、緩控釋片和多層片等為例。通過對比同一種藥物不同制劑的療效、使用方法、適應(yīng)證的差異，分析其原理，引導(dǎo)培訓對象將對藥物制劑的感性認識上升到理性認識。

3.3 針對對象精選內(nèi)容

藥劑學知識繁多而零散，易聽懂，難掌握。針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師講授藥劑知識，既要講分析原理，更需要授課前摸清對象的特點，有的放矢，重點突出。例如，針對心內(nèi)科醫(yī)師，要盡量多舉些心血管系統(tǒng)常用藥物的例子；對皮膚科醫(yī)師，就要多舉些外用制劑的例子，他們對一些外用制劑的賦形劑、附加劑和制劑特點會更感興趣；對呼吸科醫(yī)師，就要多介紹一些抗生素的緩釋、控釋制劑的知識；而對腫瘤科醫(yī)師，一些化療藥物靶向制劑的靶向原理、適應(yīng)證、用藥注意事項更能吸引他們的眼球?？傊瑢τ谠诼殘?zhí)業(yè)醫(yī)師的培訓，授課時一定要把重點放在臨床上不同劑型藥物的藥效、合理劑量及適應(yīng)人群的比較上，并針對授課對象講授他們感興趣、迫切需要的知識，幫助他們解決實際問題。

3.4 專題講座

專題講座是一種古老而又有效的基本課堂教學模式，其優(yōu)點在于不受人數(shù)的限制，少則幾人、十幾人，多者可達數(shù)百人，無特殊設(shè)備要求，有利于教師自由發(fā)揮，充分展示知識面、綜合能力和語言感染力；講座的內(nèi)容不受講義或教科書的限制，有利于突出重點，非常適用于已經(jīng)具備一定基礎(chǔ)知識的對象[10]。所以，講座是針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展藥劑知識培訓中一種很好的教學形式。在講座內(nèi)容的選擇上，應(yīng)本著堅持以人為本，突出時代特征，貼近臨床、貼近醫(yī)生的原則，選擇他們關(guān)心的臨床用藥中的熱點問題、難點問題。培訓的目的就是要指導(dǎo)他們更合理地用藥，減少藥源性疾病的發(fā)生，而我們的授課對象對這方面已有許多體會，有的甚至有深刻的教訓，這是一種很好的教學資源，我們應(yīng)該利用好這種資源。因此，在講座中經(jīng)常穿插提問，與學生一起互動，充分調(diào)動他們的主觀能動性，能夠極大地提高他們的學習熱情，加深印象。

3.5 編制發(fā)放制劑知識手冊

鑒于臨床醫(yī)師工作繁忙，難以集中；同時分屬不同專業(yè)，有著不同的需求。因此，我們和醫(yī)院藥學部人員一起搜集了一些臨床常見藥物制劑及新制劑資料，針對其制劑處方、藥代特性、藥效性質(zhì)，以及與相近制劑的異同進行分析，提出臨床使用建議，整理成冊，發(fā)放給參訓人員，很受他們的歡迎。

4 效果分析

通過對本校附屬醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展藥劑知識培訓，顯著提高了他們的臨床用藥能力，使他們對臨床治療藥物，尤其是不同的藥物制劑的適用原則有了更深入的理解。經(jīng)課后測驗和問卷調(diào)查，95.8%的參訓對象對培訓效果感到非常滿意，基本掌握了常用劑型的作用特點、療效差異和適應(yīng)證，普遍反映有較大收獲，對于根據(jù)患者情況選擇恰當?shù)乃幬锖椭苿┖苡袔椭?/p>

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