董勝利，昝松波

（河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471000）

梗阻性黃疸臨床上較為常見(jiàn)，主要原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石和腫瘤，腫瘤有膽管癌、胰頭癌、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等壓迫和侵及膽管等。傳統(tǒng)外科開(kāi)腹行膽腸吻合等手術(shù)治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，不易為患者接受，而經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD），應(yīng)用介入微創(chuàng)方法，經(jīng)皮肝穿刺在膽管內(nèi)放置引流管或置入支架，行膽汁外引流或內(nèi)引流，解除黃疸，緩解高膽紅素血癥引起的各種癥狀，提高了患者的生存質(zhì)量或延長(zhǎng)生存期，并為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。本組共行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)用金屬內(nèi)支架置入術(shù)22例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例中,男 16例,女 6例；年齡 39～90歲,平均61歲。 膽管癌9例，肝癌3例，胃癌術(shù)后肝門轉(zhuǎn)移3例，胰頭癌2例，膽囊癌2例，壺腹癌1例，膽管結(jié)石1例，膽總探查術(shù)后膽管閉鎖1例。梗阻位于膽總管7例，肝總管和(或)左右肝管15例?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為皮膚鞏膜重度黃染，血清總膽紅素升高，為192～503 μmol/L，有不同程度的全身皮膚瘙癢，體重減輕和腹痛。所有病例在行介入治療前均經(jīng)外科診斷，無(wú)手術(shù)適應(yīng)證并進(jìn)行B超，CT或MRI等影像學(xué)檢查，部分病例曾行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，以明確膽管擴(kuò)張范圍及梗阻部位，并對(duì)梗阻原因作出臨床診斷。

1.2 方法

術(shù)前患者常規(guī)檢查CT、MRI、B超，明確病變性質(zhì)及程度，并化驗(yàn)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血清蛋白、膽紅素及凝血功能等，異常者應(yīng)盡量予以糾正。與患者及家屬談話、簽字，做碘過(guò)敏試驗(yàn)等準(zhǔn)備工作。囑患者平臥于手術(shù)臺(tái)上,在X線透視下定位選擇穿刺點(diǎn),一般選右肋膈角下的兩個(gè)肋間 (多為7～9肋間)的腋中線略偏前為進(jìn)針點(diǎn)，并注意須位于肋隔角下方。常規(guī)碘伏消毒,鋪巾，在定位點(diǎn)上用2%利多卡因進(jìn)行局麻直至肝包膜，用手術(shù)刀片做一0.5 mm皮膚小切口。經(jīng)皮經(jīng)肝刺肝內(nèi)膽管可采用X線下和B超引導(dǎo)下2種方法，①X線下穿刺：一般用500 mA以上X線機(jī)下即可。囑患者屏住呼吸，先用21 G細(xì)針穿刺，在電視監(jiān)視下，向肝門方向（第10胸椎）進(jìn)針，有輕微落空感后，撥出針芯，見(jiàn)有膽汁流出表明穿刺成功。②B超引導(dǎo)下穿刺：術(shù)前行普通B超檢查，找到比較理想的穿刺膽管，并標(biāo)記。穿刺前穿刺探頭再次定位，測(cè)定深度、調(diào)整角度，再裝上穿刺探頭及導(dǎo)向器，置上21 G穿刺針，囑患者屏氣后迅速進(jìn)針，此時(shí)可見(jiàn)針尖沿著引導(dǎo)線到達(dá)靶膽管，突破管壁進(jìn)入管腔，退出針芯，如果壓力高可見(jiàn)膽汁涌出，即為穿刺成功。

穿刺成功后，插入導(dǎo)絲，調(diào)整方向，然后拔出細(xì)針，置換鞘管針，拔出針芯，注入造影劑作膽管造影,了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。然后行內(nèi)、外引流或放置支架操作。經(jīng)鞘管放入超滑導(dǎo)絲，盡可能通過(guò)梗阻段，如能通過(guò)，拔出鞘管置換“C”形導(dǎo)管，配合導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸內(nèi)，然后換入超硬導(dǎo)絲。如不能通過(guò)梗阻段，則行單純外引流，將引流管置于梗阻近端。如能通過(guò)梗阻段，可行內(nèi)、外引流時(shí)，引入6～8 F多側(cè)孔引流管通過(guò)梗阻段，置于十二指腸內(nèi)，近端側(cè)孔置于擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管尾部在體外。若要置入膽道支架，標(biāo)記膽道梗阻上下位置后，用支架輸送系統(tǒng)將鎳鈦記憶合金支架定位釋放在狹窄部位，再放置引流管并造影了解支架擴(kuò)張情況，外固定引流管。如支架擴(kuò)張不夠理想，可沿著導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張，3～7 d后復(fù)查，如果膽道開(kāi)通和引流正常，拔出引流管。

2 結(jié)果

22例患者，21成功完成，1例因肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯而改行ERCP術(shù)，成功率為95%。成功病例中，1例單純?cè)煊埃?7例置管引流，9例共置入10枚金屬內(nèi)支架，其中14例為先行置管引流后再置入內(nèi)支架。置入支架后，保留引流管3～6 d,復(fù)查支架擴(kuò)張良好、引流正常后拔除，如擴(kuò)張不理想，可行球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后死亡2例，均死于感染性休克，死亡率為9%。術(shù)后除1例因腫瘤引起肝內(nèi)多支膽管梗阻外，黃疸均消退迅速，血清總膽紅素下降 55～410 μmol/L，平均 160 μmol/L，除1例支架置入后3個(gè)月因腫瘤生長(zhǎng)支架堵塞，17例術(shù)后行化療、放療、動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注。生存期17 d～23個(gè)月，中位生存期9個(gè)月。

3 討論

梗阻性黃疸是可引起全身的病理生理學(xué)改變，包括內(nèi)毒素血癥、免疫功能降低、腸道菌群移位等，直接影響到患者的治療和預(yù)后[1]。有效的引流和降壓可減少細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)，降低患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。隨著穿刺技術(shù)的日益完善，PTCD在臨床上有越來(lái)越廣泛的應(yīng)用價(jià)值，尤其是對(duì)于不能手術(shù)的患者。

3.1 慎重選擇病例

雖然PTCD是一種微創(chuàng)操作，但畢竟也可能引起一些并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析臨床資料和影像學(xué)資料，看患者全身狀況、肝功能等是否耐受操作。還有很重要的一點(diǎn)就是肝內(nèi)膽管必須有一定的擴(kuò)張度，否則不易穿刺成功。文獻(xiàn)資料認(rèn)為，僅從影像角度而言，被穿刺膽管的直徑應(yīng)大4 mm，否則膽管過(guò)細(xì)，則不利于穿刺，使置管難度加大[2]。本組1例穿刺不成功，即因膽管擴(kuò)張程度不夠。

3.2 穿刺方法

關(guān)于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管，可在X線下或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。在X線下進(jìn)行膽管穿刺，雖有X線引導(dǎo)，還是有一定的盲目性，除了不能避開(kāi)門靜脈等大血管外，準(zhǔn)確性也相對(duì)較差。當(dāng)然，對(duì)于穿刺膽管的定位，有學(xué)者提出了一些方法，主要是穿刺前利用影像技術(shù)（CT/MR）以人體固定標(biāo)志（如正中線、膈頂及等）作參照進(jìn)行測(cè)量及空間定位，可以借鑒，但是還是不能解決如何避開(kāi)肝臟大血管等問(wèn)題[3-4]。不過(guò)，對(duì)于PTCD的病例，多為腫瘤患者，膽管擴(kuò)張往往十分明顯，只要解剖熟悉，一般不難。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行膽管穿刺，可克服上述缺點(diǎn)，其主要優(yōu)勢(shì)有：①無(wú)X線輻射；②實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行，清晰顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及走行，穿刺準(zhǔn)確性高；③能夠避開(kāi)周圍的重要血管，提高了穿刺的安全性。缺點(diǎn)是設(shè)備要求高，需要有超聲穿刺裝置（如超聲探頭等），且能夠方便移動(dòng)，不會(huì)使患者在B超室穿刺膽管后再移至放射科，引起諸多不便。本研究中，在X線或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，全部成功。值得注意的是，雖然超聲可以清晰顯示膽管，使置管的成功率和安全性有了很大的提高。但超聲對(duì)引流管在膽道內(nèi)的整體影像一般較難顯示，尤其是導(dǎo)管頭的確切位置。因此，超聲和X線兩種技術(shù)相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，是PTCD術(shù)成功的關(guān)鍵所在[5]。

3.3 引流方式

經(jīng)PTCD膽道內(nèi)支架置入優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷小，可恢復(fù)膽汁生理引流。行PTCD時(shí)，只要導(dǎo)絲能夠通過(guò)通過(guò)狹窄段，最好置入膽道支架，因?yàn)橹萌胫Ъ芎罂沙烦鞴?，避免長(zhǎng)時(shí)間帶管引起的并發(fā)癥各不便，明顯改善患者生活質(zhì)量。有報(bào)道認(rèn)為支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-7]，可能與病例選擇及早期經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。本組中經(jīng)PTCD膽道支架植入術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥

①膽道感染：膽道梗阻本身就易并發(fā)感染，手術(shù)創(chuàng)傷讓患者抵抗力下降、穿刺時(shí)可造成門靜脈膽道漏等均可誘發(fā)感染。研究中有2例患者死于感染性休克，其中1例為引流管脫落后膽道不能有效引流引起，另1例術(shù)前即為感染性休克，病情過(guò)重，無(wú)法挽回。因此，術(shù)中注意嚴(yán)格無(wú)菌操作、盡可能建立充分的引流、術(shù)后應(yīng)用抗菌素及防止膽汁反流等防止感染對(duì)十分重要。②出血：由于穿刺易損傷肝包膜、血供豐富之肝實(shí)質(zhì)及復(fù)雜的肝內(nèi)血管等，故易出血；但多為少量出血，大出血不多見(jiàn)，一旦發(fā)生傷及門脈等大血管的出血，則后果嚴(yán)重。除了術(shù)后應(yīng)用止血藥外，一般認(rèn)為撤除引流管的時(shí)間應(yīng)在置管后1～2周竇道形成后。本組無(wú)一例發(fā)生大出血。③膽汁性腹膜炎：膽汁性腹膜炎的發(fā)常見(jiàn)于引流管近期脫落所致或穿刺置管手術(shù)失敗所致。小量的膽漏并不少見(jiàn)，大量的膽汁漏到腹膜腔才會(huì)造成嚴(yán)重后果。本組患者1例發(fā)生膽汁性腹膜炎是因?yàn)橐鞴苊撀?，該患者為膽管癌患者，肝?nèi)外膽管均完全梗阻，放置一腹腔引流管于右結(jié)腸旁溝近漏口處。④其他：氣胸、血胸等，原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)位置過(guò)高，未避開(kāi)肋膈角，防治方法主要為確定肋膈角的位置再穿刺。本組患者無(wú)一例發(fā)生血胸、氣胸等。

3.5 圍術(shù)期處理

①術(shù)后絕對(duì)臥床6 h，禁食12 h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。②引流管的護(hù)理：防止引流管脫落，保持引流管通暢。由于呼吸運(yùn)動(dòng)，肝臟會(huì)上下移動(dòng)，而皮膚位置相對(duì)固定，引流管處于活動(dòng)狀態(tài)，可能導(dǎo)致內(nèi)部引流管的位置向外退出。另外，由于暴力的牽拉，將整個(gè)引流管拉出也是有可能的。因此，術(shù)后患者引流管應(yīng)盡量避免向外張力的牽拉，皮膚縫線固定引流管時(shí)絲線和引流管都要有一定的余地，不能僅僅在穿刺針眼處完全固定。引流堵塞多因引流管脫落、血凝塊、膽栓等，一般膽汁引流量為500～800 ml/d，若膽汁引流量突然少，提示引流管可能堵塞或脫落，對(duì)于引流不暢的病例，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下或X線下調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管。本組患者中有7例發(fā)生引流梗阻、移位，均經(jīng)沖洗后及引流管糾正位置后再通。③帶引流管出院：臨床上常有部分患者帶著引流管出院，應(yīng)教會(huì)患者及家屬護(hù)理引流管的方法，觀察膽汁每日引流量，怎樣判斷有無(wú)引流管梗阻。凡出現(xiàn)引流管梗阻應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院來(lái)解決,不盲目沖洗。沒(méi)有異常情況者，需每2～3個(gè)月隨訪，必要時(shí)更換引流管1次。本組引流管放置時(shí)間最長(zhǎng)在半年以上。

3.6 關(guān)于PTCD與ERCP

二者雖然途徑完全不同，但目的都是建立膽道引流。ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡自下而上逆行途徑，具有創(chuàng)傷小、梗阻下端顯影較好、支架可取出及不要求膽管擴(kuò)張等優(yōu)點(diǎn)，但腫瘤完全梗阻或是肝門部病變，插管通常困難或不能通過(guò)梗阻段而導(dǎo)致失敗，成功率相對(duì)較低[8]。有報(bào)道顯示其成功率約為15%(167/1215)。PTCD自上而下，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，尤其適用于肝內(nèi)膽管病變、膽道擴(kuò)張明顯的肝膽疾病，為患者提供了另外一種機(jī)會(huì)和選擇。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷稍大、患者不易接受等[9]。本組有4例為經(jīng)ERCP膽道引流失敗的患者，成功置入引流管或放置支架，PTCD可解決復(fù)雜膽道問(wèn)題。

總之，只要把握好適應(yīng)證，PTCD具有創(chuàng)傷小、效果顯著且安全的優(yōu)點(diǎn)，是一種治療膽道疾病好的技術(shù)，甚至可替代部分外科手術(shù)（如膽腸吻合術(shù)）。

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