蘇俊娥

（山東省陵縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，山東陵縣 253500）

腦分水嶺梗死又稱(chēng)邊緣帶梗死，是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，約占全部腦梗死的10%。腦分水嶺梗死是在腦動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)造成?，F(xiàn)將我院近5年收治的邊緣帶梗死的患者進(jìn)行病因分析，以利于提高預(yù)防意識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院2004年2月～2009年2月的住院患者，符合1996年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；全部住院患者均有顱腦CT或MRI證實(shí)為分水嶺梗死；所有患者均給以血、尿、大便常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、心臟及頸動(dòng)脈超聲檢查。本組60例中，男38例，女22例；年齡35～70歲，平均55歲；60例入選患者均具有高血壓、糖尿病、冠心病三者中至少一種。

1.2 癥狀與體征

急性起病32例，進(jìn)展性起病5例，偏癱/輕偏癱者42例，感覺(jué)障礙15例，言語(yǔ)障礙19例，頭痛9例，頭昏38例，意識(shí)障礙者8例。

1.3 CT或MRI檢查

全部病例均行顱腦CT或MRI檢查。CT圖像上CWSI梗死灶為低密度改變，皮層下呈條索狀或斷續(xù)線狀。MRI為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。合并腔隙性梗死21例，合并皮層下動(dòng)脈硬化性腦病5例，合并腦萎縮4例。單側(cè)CWSI為49例，雙側(cè)CWSI為11例。TCD檢查示絕大部分患者存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

1.4 治療及預(yù)后

本組均給以擴(kuò)容、暫停使用降壓藥和擴(kuò)血管藥、補(bǔ)液、改善腦血液循環(huán)、增加腦血流量、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑等治療，并積極治療原發(fā)病。按照2000年第五屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[2]。本組治愈25例，顯著進(jìn)步30例，好轉(zhuǎn)5例。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)血量降低

循環(huán)血量降低17例。本組患者中嚴(yán)重的心律失常12例，其中，房顫6例（包括陣發(fā)性房顫4例，初發(fā)持續(xù)性房顫2例）、室速2例、室上速4例、心跳驟停1例、出血性休克4例。

2.2 降壓不當(dāng)

降壓不適當(dāng)28例。此28例患者均具有高血壓病史5年以上，伴有TIA發(fā)作者有14例，均因口服降壓藥物過(guò)多、降壓過(guò)快或過(guò)度造成。發(fā)病年齡相對(duì)較輕，起病急，服用降壓藥物不規(guī)律是此類(lèi)患者的特點(diǎn)。本組患者治療效果好，癥狀均能減輕。

2.3 麻醉因素

麻醉藥物過(guò)量所致者2例。

2.4 脫水

嚴(yán)重脫水10例，其中9例患者年齡偏大，多由于發(fā)熱、腹瀉治療不及時(shí)所致，其中5例腹瀉患者補(bǔ)液不足。

2.5 心臟手術(shù)合并循環(huán)血量降低

心臟手術(shù)合并循環(huán)血量降低3例。此3例患者存在器質(zhì)性心臟病史，包括冠心病2例，先心病1例。

通過(guò)臨床資料分析，降壓不當(dāng)所占比例為46.7%，循環(huán)血量降低（包括心臟手術(shù)）占33.3%，其他原因占20.0%。

3 討論

隨著影像學(xué)的發(fā)展，顱腦CT及MRI的廣泛應(yīng)用，使腦分水嶺梗死由病理診斷變成臨床診斷，對(duì)其病因及臨床特征等方面的研究日益增多。腦循環(huán)是體循環(huán)的一部分，雖然質(zhì)量?jī)H占體重的2%～3%，但腦的供血卻占全身總供血量16%以上，耗氧量占全身總耗氧量的20%，其位置最高，對(duì)缺血、缺氧最敏感[3]。腦灌注壓最易受體循環(huán)血壓及有效循環(huán)血量的影響，而腦血流量與腦灌注壓呈正比。當(dāng)平均血壓介于60～160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)的收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，稱(chēng)為Bayllis效應(yīng)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于60 mm Hg時(shí)，腦小動(dòng)脈收縮達(dá)最大限度，血管阻力不能繼續(xù)增加，引起腦血流量增多。對(duì)于高血壓患者腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍額上、下限均上移，即Bayllis曲線右移，對(duì)低血壓的耐受性減弱，因此，在不適當(dāng)?shù)慕祲汉髸?huì)誘發(fā)腦缺血發(fā)作[4]。筆者建議高血壓患者規(guī)律服藥，如有血壓增高，24 h內(nèi)血壓下降不易超過(guò)15%，這樣在出現(xiàn)誘因時(shí)，腦邊緣帶的供血?jiǎng)用}不至于發(fā)生低灌注，防止腦血管意外事件的發(fā)生。臨床醫(yī)生要重視低灌注性腦梗死，對(duì)高血壓患者積極教育，使患者對(duì)血壓及其個(gè)體狀況有所了解，盲目降至一定水平或快速降至某一范圍，都有可能造成CWSI的發(fā)生。能適當(dāng)降壓，即可預(yù)防低灌注帶來(lái)的不可逆性損害，降低CWSI的發(fā)生。

從以上臨床病因分析的結(jié)果來(lái)看，降壓不適當(dāng)在CWSI中占有較大比例。積極提倡預(yù)防為主的方針，實(shí)施血壓監(jiān)控及平穩(wěn)降壓應(yīng)采取的有效手段，做好這些可在一定程度上降低CWSI的發(fā)生。伴隨老齡社會(huì)的到來(lái)，高血壓患者日益增多，以及生活快節(jié)奏、工作的壓力和飲食結(jié)構(gòu)變化，使年輕的高血壓患者增多，其所伴發(fā)的動(dòng)脈硬化、靶器官損害者，尤以腦動(dòng)脈狹窄者也隨之增多，應(yīng)重視血壓的監(jiān)控。基層醫(yī)務(wù)工作者在血壓監(jiān)控方面擔(dān)當(dāng)重要角色，通過(guò)本研究，使大家了解過(guò)速過(guò)度等不適當(dāng)降壓會(huì)帶來(lái)不可逆腦損傷，避免工作中的失誤。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]陳清堂.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:北京科技出版社,2000:207.

[3]侯熙德.神經(jīng)病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:120-121.

[4]刁予祥,素玉瀚,馮樹(shù)貴.分水嶺梗死的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(9):67-68.