康 明

（遼寧省鞍山市第二醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧鞍山 114017）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是近半個世紀以來鼻科學(xué)發(fā)展的一個里程碑，許多需鼻外進路的手術(shù)逐漸被鼻內(nèi)鏡手術(shù)所取代，并向鼻眼相關(guān)及鼻顱底外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展[1-2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效肯定，并發(fā)癥少，直視下處理出血容易，保持術(shù)野清晰，清除病灶靈活徹底，可以減少對正常組織的損傷，使功能性鼻外科手術(shù)成為可能，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血時易污染鏡面，從而延緩手術(shù)進程并產(chǎn)生其他一些不良影響。我科從1999年開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎，并于2006年將YAG激光應(yīng)用于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，從而使鼻內(nèi)鏡手術(shù)更科學(xué)、更精確、更具有恢復(fù)功能的特點，極大地解決了出血污染鏡面的問題。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例為我科2006年3月～2009年8月收治的慢性鼻-鼻竇炎患者，其中，男51例，女31例；年齡18～60歲。患者術(shù)前有膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀。按?？跇藴蔥3]1型62例，其中，1型1期6例，1型2期48例，1型3期8例；2型20例，其中，2型1期12例，2型2期8例。全部病例術(shù)前均行全鼻竇冠狀位及水平位CT掃瞄，全部病例術(shù)前1周靜滴青霉素800萬U，1次/d，術(shù)前肝腎功能、心電圖、血常規(guī)等諸項檢查均未見異常。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，術(shù)中靜滴哌替啶50 mg，以2%地卡因25 ml加腎上腺素3 ml分別行中鼻道、下鼻道黏膜表面麻醉2次，用1%利多卡因加腎上腺素3滴在鼻丘、中鼻甲、鉤突上中下三點行黏膜下浸潤麻醉，用同樣配制的1%利多卡因行蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式，應(yīng)用Nd:YAG激光器，調(diào)節(jié)輸出功率為40 W左右。應(yīng)用YAG激光刀切開鉤突及部分中鼻甲黏膜，此時激光切割產(chǎn)生的氣霧由助手用吸引器吸出。激光具有切割組織和封閉血管的雙層功效，所以此時術(shù)區(qū)很少出血，解剖標志清晰。以后處理篩泡和上頜竇口時同樣使用YAG激光刀。骨性組織的處理基本同常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。病變清除后在鼻內(nèi)鏡下仔細尋找術(shù)區(qū)細小出血點，用YAG激光凝固之，并修理殘存黏膜，使術(shù)腔趨于光滑。術(shù)后用碘仿油紗條填允術(shù)腔并于48 h后取出。術(shù)后抗感染、口服激素。取出碘仿油紗條后每天用生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后復(fù)查亦用YAG激光，在鼻內(nèi)鏡下，氣化粘連、異常增生組織，對小息肉囊腫及肉芽組織應(yīng)完整氣化、凝固切除。同術(shù)中一樣，出血少，術(shù)野清晰。

2 結(jié)果

所有病例隨訪1年，以?？诏熜гu價標準評定手術(shù)療效[3]，以鼻內(nèi)鏡檢查為準。治愈64例：癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物。好轉(zhuǎn)15例：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物。無效3例：癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。治愈率為78.0%；好轉(zhuǎn)率為18.3%；無效率為3.7%，總有效率為96.3%。術(shù)中紙樣板損傷1例，術(shù)后鼻腔粘連8例，均于相應(yīng)處理后痊愈。

3 討論

Nd:YAG晶體是目前綜合性能最為優(yōu)異的激光晶體。YAG激光器是紅外光頻段波長為1.064 μm的固體激光器，采用氪燈作為能量源[4]，廣泛用于軍事、工業(yè)和醫(yī)療等行業(yè)。YAG激光可用光導(dǎo)纖維導(dǎo)入細小體腔，是內(nèi)鏡技術(shù)的天然伴侶。YAG激光由計算機程控，功率調(diào)節(jié)方便，輻射能集中，能產(chǎn)生瞬間高溫，使病變組織凝固氣化；定位準確，方向性好，熱擴散小，易于保護術(shù)周正常組織；YAG激光可被血管內(nèi)血紅蛋白吸收，發(fā)生凝固，使血管閉合，減少術(shù)區(qū)出血[5]。

筆者認為，YAG激光應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡有如下優(yōu)點：①出血少，術(shù)野清晰，有利于手術(shù)流暢順利地完成。②可最大程度地保護周圍組織，符合功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的理念。③術(shù)后反應(yīng)小，有助于減少患者的痛苦。④激光擴大的竇口，后期狹窄的幾率較常規(guī)手術(shù)小。⑤如果術(shù)后48 h取出術(shù)區(qū)紗條后，輔以He-Ne激光理療照射，可以取得更佳的療效。因此，YAG激光應(yīng)用于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)值得推廣，但應(yīng)該避免用YAG激光清理后組篩竇與視神經(jīng)管相近的組織，以免損傷視神經(jīng)。

[1]汪銀鳳,葉非常,王明善,等.內(nèi)窺鏡輔助的顱底手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36(3):196-197.

[2]許庚,李源,謝民強,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底進路手術(shù)的探索[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2002,37(6):443-446.

[3]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準(1997年,?？?[S].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134-135.

[4]Otto W,Szlenk Z,Paczkowki P,et al.Endoscopic laser treatment of benign tracheal stenoses[J].Otolaryngology Head Neck Surgery,1995,113(3):211-214.

[5]哈獻文.關(guān)于Nd:YAG的臨床應(yīng)用[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,1996,5(1):56-57.