盧新衛(wèi)

（河南煤化集團(tuán)鶴煤公司第二職工醫(yī)院眼科，河南鶴壁 458010）

青光眼是導(dǎo)致人類(lèi)失明的三大致盲疾病之一，占致盲總數(shù)的5.1%～21.0%。持續(xù)的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來(lái)?yè)p害。濾過(guò)性手術(shù)已被公認(rèn)是治療青光眼的有效手段之一，但它往往也帶來(lái)一些并發(fā)癥。為尋找術(shù)后并發(fā)癥的原因，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和探討正確的處理方法，現(xiàn)將我院2001年6月～2008年6月青光眼手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年6月～2008年6月我科共收治各種類(lèi)型的青光眼患者 135例162眼，其中，男53例，女82例；年齡最大76歲，最小34歲，平均54.6歲。其中急性閉角型青光眼70例84眼，慢性閉角型青光眼60例73眼，繼發(fā)性青光眼5例5眼，其中新生血管青光眼1例1眼。

1.2 眼壓情況

入院時(shí)患者平均眼壓（5.25±2.10）kPa，術(shù)前均全身或局部應(yīng)用降眼壓藥物控制眼壓，其中，138眼眼壓控制在正常范圍，24眼眼壓未控制在正常范圍。

1.3 手術(shù)方法

以小梁切除術(shù)和鞏膜咬切術(shù)為多。選擇做上穹隆為基底的結(jié)膜瓣、小梁切除術(shù)，寬基底的周邊虹膜切除，新生血管性青光眼絕對(duì)期加睫狀前動(dòng)脈結(jié)扎、睫狀體分離。

1.4 早期并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

淺前房：采用Spaeth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。虹膜睫狀體炎：虹膜紋理模糊，前房?jī)?nèi)有色素脫落，房水混濁；前房混血：指前房?jī)?nèi)有紅細(xì)胞；角膜內(nèi)皮水腫：以角膜內(nèi)皮有三道皺褶為準(zhǔn)；膜絡(luò)膜脫離：根據(jù)裂隙燈顯微鏡或檢眼鏡觀察，或B超確診；眼壓控制不良：包括一過(guò)性高眼壓（眼壓高于2.79 kPa）但前房不淺，一過(guò)性低眼壓（眼壓低于0.67 kPa）但前房不淺。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況

術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計(jì)57眼，占總數(shù)的35.1%。在所有并發(fā)癥57眼中，淺前房31眼，占并發(fā)癥總數(shù)的54.3%；虹膜睫狀體炎3眼，占并發(fā)癥的5.2%；前房混血5眼，占并發(fā)癥的8.7%；角膜上皮水腫12眼，占并發(fā)癥的21.0%；脈絡(luò)膜脫離1眼，占并發(fā)癥的1.7%；眼壓控制不良：一過(guò)性高眼壓3眼，占并發(fā)癥的5.2%，一過(guò)性低眼壓2眼，占并發(fā)癥的3.5%。

2.2 術(shù)后視力

一周內(nèi)視力較術(shù)前提高104眼，不變53眼，降低5眼。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的條件及必要性

青光眼發(fā)病后如能及時(shí)就診，盡早控制眼壓，早期手術(shù)效果一般比較理想。濾過(guò)性手術(shù)方式多種多樣：包括周邊虹膜切除術(shù)，激光虹膜切除術(shù)，鞏膜咬切術(shù)，單獨(dú)小梁切除術(shù)，聯(lián)合羊膜移植術(shù)，聯(lián)合MMC等。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越少。本組病例中，鞏膜咬切術(shù)39眼，術(shù)后并發(fā)癥14眼，占35.8%，占8.6%；其他手術(shù)123眼，術(shù)后并發(fā)癥43眼，占34.9%，占2.6%。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

淺前房是青光眼濾過(guò)性手術(shù)后早期最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率一般為4.8%～70.0%，本組資料的發(fā)生率為35.1%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率基本相似。若能充分認(rèn)識(shí)了解淺前房的原因，處理好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)，可以明顯減少其發(fā)生率[2]。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早查找原因，判斷程度，積極進(jìn)行治療。主要原因?yàn)闉V過(guò)過(guò)暢、結(jié)膜瓣滲漏、睫狀體絡(luò)膜脫離等，淺前房多為Ⅰ度。①濾過(guò)過(guò)暢：術(shù)中小梁切除過(guò)大，鞏膜瓣偏薄、偏小，鞏膜瓣撕裂，縫合松弛，鞏膜瓣過(guò)度錯(cuò)位均可使房水排除阻力減小，排出量增加。此外，術(shù)后眼瞼痙攣對(duì)眼球的壓迫作用增大了房水濾過(guò)的壓力，也促進(jìn)了房水的排出。出現(xiàn)此種情況后以保守治療為主，通常局部給予阿托品點(diǎn)眼、全身或局部應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、靜滴高滲劑，同時(shí)用小棉枕在濾過(guò)泡的上瞼表面膠布固定，繃帶加壓包扎，一般3～5 d即可形成前房。本組因?yàn)V過(guò)過(guò)暢者21眼，經(jīng)保守治療后前房均恢復(fù)。為避免此種情況發(fā)生，術(shù)中要注意鞏膜瓣的布局要合理，濾過(guò)口與濾過(guò)床比例要適中，縫線(xiàn)要松緊適宜，術(shù)中盡量保護(hù)好鞏膜瓣，減少牽扯，如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣損傷，要及時(shí)修補(bǔ)。②結(jié)膜瓣滲漏：多由于結(jié)膜縫合時(shí)過(guò)分牽拉形成的扣眼狀結(jié)膜裂孔或撕裂，結(jié)膜縫合時(shí)對(duì)位不齊，筋膜挾持，結(jié)膜切口與鞏膜交叉或重疊。對(duì)于小的滲漏點(diǎn)，通過(guò)使用促進(jìn)保護(hù)上皮組織的藥物或加壓包扎等處理后多能恢復(fù)正常。對(duì)于滲漏較大的，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行修補(bǔ)和再縫合，本組中9眼因結(jié)膜瓣處理不當(dāng)，導(dǎo)致房水滲漏，7眼經(jīng)保守治療后恢復(fù)，2眼經(jīng)修補(bǔ)加固后前房均得以形成。③睫狀體脈絡(luò)膜脫離：其原因多為小梁切除偏后，切除鞏膜突，睫狀體與鞏膜突分離形成一裂隙。本組中1眼經(jīng)滴用阿托品保守治療后恢復(fù)[3]。

3.2.1 虹膜睫狀體炎 常見(jiàn)的青光眼手術(shù)中，葡萄膜炎并不少見(jiàn)[4]。術(shù)前長(zhǎng)期藥物治療、持續(xù)高眼壓和手術(shù)損傷可導(dǎo)致虹膜睫狀體炎。炎癥輕者可局部滴托吡卡胺眼藥水活躍瞳孔，炎癥重者可采用阿托品眼藥水，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的應(yīng)用可根據(jù)病情輕重，選用局部滴眼，結(jié)膜下注射，口服或靜脈滴注。本組3眼經(jīng)治療后都恢復(fù)正常。

3.2.2 前房混血 多由于角膜切口位置偏后誤損傷睫狀體，周邊虹膜切除太靠近根部或過(guò)度牽拉引起虹膜根部撕裂，來(lái)自淺層鞏膜的出血流入前房。少量前房積血采用抬高頭位和限制活動(dòng)，多能自行吸收，大量前房積血應(yīng)做前房沖洗。本組中5眼前房混血量較少，保守治療后均完全吸收。

3.2.3 角膜上皮水腫 導(dǎo)致角膜上皮水腫原因有術(shù)中角膜暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)前表麻藥劑使用過(guò)多致角膜上皮損傷以及過(guò)度的加壓包扎。角膜上皮水腫如在術(shù)中或術(shù)后注重可以避免。

3.2.4 眼壓控制不良 一過(guò)性高眼壓3眼，占并發(fā)癥的5.2%，一過(guò)性低眼壓2眼，占并發(fā)癥的3.5%。術(shù)前眼壓降到正常范圍，術(shù)后眼壓大都控制良好，眼壓控制不良多發(fā)生于術(shù)前眼壓難以控制、炎癥反應(yīng)較重的病例。高眼壓常見(jiàn)原因?yàn)檠弁鉃V過(guò)建立不良：鞏膜瓣過(guò)厚或縫合過(guò)緊易致鞏膜切口封閉過(guò)于嚴(yán)密，濾過(guò)道為瘢痕組織、凝血塊、滲出膜阻塞。術(shù)中在關(guān)閉鞏膜瓣之前應(yīng)認(rèn)真檢查有否活動(dòng)性出血點(diǎn)存在。術(shù)中應(yīng)充分沖洗止血，可用甲基纖維素注入小出血點(diǎn)處可壓迫滲血的毛細(xì)血管起到止血作用，并可將局限性出血與其他組織隔開(kāi)，并準(zhǔn)確清除。如前房變深、濾過(guò)泡平坦和眼壓≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在術(shù)后給予眼球按摩，若濾過(guò)泡隆起或彌散、眼壓下降、前房變淺，說(shuō)明按摩成功即應(yīng)停止壓迫鞏膜。

[1]Spaeth GL.Ophthalmic Surgery,principles and practice[M].Philadelphia:Saunders,1982:346.

[2]周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:421.

[3]何守志.眼科顯微手術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:188.

[4]單秀君,徐文雙.青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的原因及處理[J].國(guó)際眼科雜志,2010,10(5):950-951.