張 民，馮小奇

（吉林省通化市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林通化 134001）

目前，顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤治療方法有外科手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、血管內(nèi)治療及外科手術(shù)聯(lián)合治療。無論是外科手術(shù)還是血管內(nèi)栓塞等治療都難以處理所有類型顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，但是外科手術(shù)治療常常不能有效地對顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤進(jìn)行處理，技術(shù)難度高且對患者損傷大。血管內(nèi)介入治療技術(shù)操作相對容易，損傷小，患者及家屬易于接受，但是治療費(fèi)用較高。早期血管內(nèi)治療作為動(dòng)脈瘤外科治療的一種輔助手段，主要為床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)分離及夾閉時(shí)，回抽血液，使動(dòng)脈瘤易于分離及夾閉或載瘤動(dòng)脈臨時(shí)堵塞[1-2]。隨著經(jīng)濟(jì)及介入材料的發(fā)展、介入技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用越來越多，甚至成為顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤主要的治療手段。

1 球囊

球囊分為可脫球囊及不可脫球囊?？擅撉蚰抑委燂B內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤應(yīng)用較早，特別是對于頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤治療，損傷小、操作容易、費(fèi)用低，是目前該部動(dòng)脈瘤主要治療方法。應(yīng)用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈治療巨大動(dòng)脈瘤，閉塞載瘤動(dòng)脈近端，除減少其破裂出血機(jī)會(huì)外，還應(yīng)解除其占位效應(yīng)，占位效應(yīng)除與動(dòng)脈瘤對周圍結(jié)構(gòu)直接壓迫有關(guān)外，還與其搏動(dòng)性沖擊效應(yīng)有關(guān)，載瘤動(dòng)脈閉塞后，瘤內(nèi)血流減少，壓力降低，促進(jìn)了血栓形成，其對周圍結(jié)構(gòu)搏動(dòng)性刺激消失，隨時(shí)間推移，血栓形成后并漸被吸收，動(dòng)脈瘤體積縮小，最終完全消失。當(dāng)然對于巨大頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)用可脫球囊閉塞載瘤動(dòng)脈前，需進(jìn)行 BOT（balloon occlusion test，BOT）試驗(yàn)，這是目前廣泛運(yùn)用于臨床的術(shù)前評估動(dòng)脈閉塞后腦組織耐受性的方法和技術(shù)[3]。

80%～85%的患者能耐受單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，建立良好的側(cè)支循環(huán)，從而可采用手術(shù)或介入的方法阻斷載瘤動(dòng)脈。BOT 是一種較安全有效的評估動(dòng)脈閉塞后腦組織耐受性的方法，且觀察時(shí)間應(yīng)超過30 min，同時(shí)需結(jié)合交叉充盈試驗(yàn)和降壓試驗(yàn)，以提高陰性預(yù)測值，降低假陰性率。BOT 試驗(yàn)陰性才可以閉塞載瘤動(dòng)脈，陽性者需進(jìn)行血管重建術(shù)后，再應(yīng)用可脫球囊閉塞載瘤動(dòng)脈，但有時(shí)對于頸內(nèi)動(dòng)脈（C3～4段）動(dòng)脈瘤，閉塞載瘤動(dòng)脈近端后，血液通過后交通動(dòng)脈或眼動(dòng)脈等進(jìn)入動(dòng)脈瘤后仍能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)在動(dòng)脈瘤內(nèi)放置部分彈簧圈，減少動(dòng)脈瘤內(nèi)血流，使之形成血栓。近年來，應(yīng)用Hyperglide 及Hyperform 不可脫球囊結(jié)合彈簧圈或Onyx 治療巨大動(dòng)脈瘤及寬頸動(dòng)脈瘤，用球囊封堵瘤頸，避免彈簧圈突入或膠流入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，待動(dòng)脈瘤填塞滿意后，撤出球囊。

2 彈簧圈

彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法，但對于巨大寬頸動(dòng)脈瘤，僅應(yīng)用彈簧圈很難將動(dòng)脈瘤栓塞，特別是有部分血栓形成的不太適合用彈簧圈栓塞，需要應(yīng)用球囊及支架輔助。彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤費(fèi)用較高，許多患者很難接受，巨大動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)因彈簧圈無法穩(wěn)定盤曲而容易逸出動(dòng)脈瘤腔，造成載瘤動(dòng)脈堵塞；巨大動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈后會(huì)產(chǎn)生明顯的占位效應(yīng)，重力的壓迫易造成載瘤動(dòng)脈閉塞，尤其對于前交通動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈M1、2 段的動(dòng)脈瘤。另外彈簧圈栓塞巨大動(dòng)脈瘤不完全，一般可達(dá)6%。

3 支架

血管內(nèi)支架分為網(wǎng)孔支架及覆膜支架。

3.1 網(wǎng)孔支架

顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤因其瘤頸寬及鈣化，不適合夾閉及栓塞治療，單純栓塞易使動(dòng)脈瘤不能致密栓塞及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，近年來支架應(yīng)用，使一部分巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療成為可能，血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤優(yōu)點(diǎn)：①支架作為一種“柵欄”，增加致密栓塞的可能，降低再通和復(fù)發(fā)，也可以阻擋彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，避免影響載瘤動(dòng)脈的血流；②改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，減少血流對瘤壁的沖擊，促進(jìn)血栓形成，減少動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性[4]；③支架可以降低重要穿支血管的堵塞，最大可能保證穿支血管的通暢，而且不必?fù)?dān)心載瘤動(dòng)脈狹窄及閉塞。對于基底動(dòng)脈頂端，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段巨大動(dòng)脈瘤，支架在動(dòng)脈瘤內(nèi)制造一個(gè)“頸”，支架的小空隙允許微導(dǎo)管穿過它在支架與動(dòng)脈瘤間填置彈簧圈，在瘤體與瘤底誘發(fā)栓塞。Sekhon 等[5]報(bào)道了應(yīng)用血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。Fiorella 等[6]報(bào)道了動(dòng)脈瘤應(yīng)Neuroform支架的初步經(jīng)驗(yàn)。Neuroform 顱內(nèi)專用支架的優(yōu)勢是具有親水涂層、微導(dǎo)管輸送、自膨脹式釋放，比冠脈支架容易在血管內(nèi)操作，對血管壁的損傷較少。在應(yīng)用Neuroform支架時(shí)應(yīng)注意：Neuroform支架較冠脈支架軟，支撐力差，第一枚彈簧圈直徑不宜過大；其柔順性好，但容易發(fā)生支架移位，而冠脈支架較Neuroform支架具有支撐力強(qiáng)、不易變形，不易移位，但冠脈支架較硬，易損傷血管，不適合放置迂曲血管。Lee等[7]用Neuroform支架輔助彈簧圈治療23個(gè)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，療效滿意。支架應(yīng)用時(shí)，要根據(jù)載瘤動(dòng)脈的管徑選擇支架的直徑，對于動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，應(yīng)考慮血管痙攣的程度，需采用較大直徑支架更為合適，一般要求支架直徑較載瘤動(dòng)脈直徑大10%～20%，以保證其對動(dòng)脈壁具有持久的擴(kuò)張力，使支架與動(dòng)脈壁緊密貼附，減少支架移位的發(fā)生，支架的長度以兩端各超出動(dòng)脈瘤頸3～5 mm為宜，隨著管徑的增大出現(xiàn)非線性縮短。因此，支架過短，不能完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸或動(dòng)脈瘤兩端長度不足，起不到支撐目的；支架過長，可能閉塞重要側(cè)支血管，還可因支撐力分布不均，導(dǎo)致移位或脫落，同時(shí)顱內(nèi)支架的應(yīng)用也存在一些問題，如可誘導(dǎo)血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管狹窄，較硬的支架難以到位，會(huì)引起血管痙攣，而導(dǎo)致其遠(yuǎn)端血流緩慢。隨著支架結(jié)合GDC栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤技術(shù)，部分巨大寬頸動(dòng)脈瘤可以得到有效治療，植入結(jié)合彈簧圈填塞治療難治性動(dòng)脈瘤（如寬頸、梭形及夾層動(dòng)脈瘤）越來越被人們重視，其短期療效也得到了肯定；但長期療效如何、特別是支架植入后載瘤動(dòng)脈血栓形成、內(nèi)皮的過度增殖可能導(dǎo)致狹窄等問題還需要長期隨訪及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，而且顱內(nèi)支架需要具備更好的柔韌性、支撐性及更輕的組織反應(yīng)性。

3.2 覆膜支架

Singer等[8]應(yīng)用覆膜支架成功治療頸內(nèi)動(dòng)脈床突下段巨大動(dòng)脈瘤。Islak等[9]應(yīng)用裸支架聯(lián)合覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈眼段巨大寬頸動(dòng)脈瘤及椎動(dòng)脈巨大梭形動(dòng)脈瘤各1例，在載瘤動(dòng)脈內(nèi)騎跨動(dòng)脈瘤開口放置一枚裸支架，再在裸支架內(nèi)部嵌套一枚較短的覆膜支架封堵動(dòng)脈瘤開口，隨訪顯示動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈及其分支通暢。Burbelko等[10]應(yīng)用覆膜支架成功治療首例椎基底結(jié)合部寬頸動(dòng)脈瘤。Magoufis等[11]報(bào)道應(yīng)用2個(gè)覆膜支架成功治療1例經(jīng)Onyx栓塞后部分再通的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤，術(shù)后一年造影復(fù)查顯示動(dòng)脈瘤無再通，載瘤動(dòng)脈無狹窄。覆膜支架可以在病變血管中形成一個(gè)封閉的管道，使病變部位血流與正常血循環(huán)完全隔絕，在載瘤動(dòng)脈內(nèi)重新建立血流通道，原先占主導(dǎo)地位的波動(dòng)性渦流立刻消失，血流活性也明顯降低，支架的存在限制了動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈間血液的交換，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血流淤滯、血栓形成。與治療動(dòng)脈瘤的其他血管內(nèi)技術(shù)相比，覆膜支架的置放操作較為安全，可避免術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、出血的危險(xiǎn)，而對于巨大動(dòng)脈瘤，采用血管內(nèi)覆膜支架直接封閉動(dòng)脈瘤頸都有明顯優(yōu)勢，且費(fèi)用低。覆膜支架在一定程度上可以防止血管內(nèi)膜的增生。一般認(rèn)為，帶膜支架優(yōu)點(diǎn)是可控性好于球囊，無球囊破裂及早泄，減少遠(yuǎn)段血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)安全，操作簡單，但目前尚無可用的顱內(nèi)覆膜支架，應(yīng)用帶膜支架為冠脈支架，冠狀動(dòng)脈支架柔軟度不夠，不能常規(guī)用于顱內(nèi)血管，對血管迂曲載瘤動(dòng)脈不易到達(dá)動(dòng)脈瘤位置，易形成血栓，需長期服用抗血小板藥物，另外，覆膜支架不可避免地會(huì)引起支架段血管側(cè)支的堵塞，這一缺點(diǎn)限制了支架在有重要血管分支分布部位中的應(yīng)用。隨著支架及其輸送系統(tǒng)的改進(jìn)，專門為顱內(nèi)血管設(shè)計(jì)的帶膜支架會(huì)成為治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的主要手段之一。

4 Onxy膠

巨大動(dòng)脈瘤用彈簧圈栓塞再通率較高，Onyx液體栓塞劑與其相比，其能順瘤壁固化而減少殘留死腔，形成平滑瘤頸，縮短栓塞時(shí)間和降低費(fèi)用，適合大和巨大動(dòng)脈瘤。Cil等[12]用Onxy結(jié)合球囊或支架治療高風(fēng)險(xiǎn)巨大或?qū)掝i動(dòng)脈瘤，取得良好結(jié)果。有研究采用Onxy結(jié)合支架及球囊治療7個(gè)大及巨大寬頸動(dòng)脈瘤，其中5個(gè)完全栓塞，2個(gè)部分栓塞[13]。Mawad等[14]聯(lián)合支架和Onyx栓塞11例巨大動(dòng)脈瘤，均完全栓塞動(dòng)脈瘤而保持載瘤動(dòng)脈通暢，致殘、死亡各1例，6個(gè)月時(shí)10例隨訪，僅1例部分再通。一項(xiàng)采用Onyx治療100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的歐洲多中心試驗(yàn)已完成，93個(gè)位于頸內(nèi)動(dòng)脈，其中79個(gè)為大或巨大動(dòng)脈瘤，71個(gè)動(dòng)脈瘤一年后造影復(fù)查，完全栓塞56個(gè)，大部分栓塞為9個(gè)，手術(shù)相關(guān)致殘為8例，遲發(fā)載瘤動(dòng)脈閉塞9例[15]。有研究認(rèn)為，對于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段大或巨大動(dòng)脈瘤的治療，Onyx栓塞可能是比彈簧圈栓塞或手術(shù)夾閉更好的選擇。Onxy缺點(diǎn)：有毒性，可引起血管壞死，有時(shí)可引起載瘤動(dòng)脈栓塞，對于巨大動(dòng)脈瘤栓塞后不能解除動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)，其栓塞后動(dòng)脈瘤再通率較高，最高達(dá)20%。反流仍是最大缺陷，可使用球囊保護(hù)或支架置入后的球囊保護(hù)，以及增加栓塞劑的黏度和使用細(xì)的微導(dǎo)管。

有時(shí)對于顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療成為外科手術(shù)治療的重要輔助手段，即血管內(nèi)及手術(shù)聯(lián)合治療。聯(lián)合治療能使在大多數(shù)顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)安全操作，并能使動(dòng)脈瘤消失，治愈動(dòng)脈瘤。聯(lián)合治療包括：在外科或血管內(nèi)治療不佳時(shí)使用對應(yīng)技術(shù)；遠(yuǎn)段繼發(fā)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療；在動(dòng)脈瘤夾閉操作時(shí)使治療載瘤動(dòng)脈近段控制等。Scott等[16]報(bào)道用雙腔球囊導(dǎo)管技術(shù)回吸治療巨大床突旁動(dòng)脈瘤，術(shù)中分離動(dòng)脈瘤時(shí)暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，使動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力降低，手術(shù)易分離動(dòng)脈瘤，減少周圍組織損傷，順利處理動(dòng)脈瘤。Ricci等[17]應(yīng)用血管內(nèi)治療技術(shù)及顯微外科技術(shù)治療5例巨大床突旁動(dòng)脈瘤及1例巨大椎基底動(dòng)脈瘤，并取得良好結(jié)果。

5 結(jié)語

隨著栓塞技術(shù)的發(fā)展及材料的改進(jìn)，大部分巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通過血管內(nèi)治療將能得到有效治療，效果滿意。對于較復(fù)雜的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，需進(jìn)行手術(shù)和血管內(nèi)聯(lián)合治療，對于不同部位巨大動(dòng)脈瘤，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療。

[1]Heros RC,Aneurysmsg,Ojemann RG,et al.Surgical management of neurovasculardisease[M].Baltimore:Williams&Wilkins,1995:323-367.

[2]Robert FS,Howard AR,LeneolegM.Giant aneurysms[J].J Neurosurgery,2001,49:902-908.

[3]Mathis JM,Barr JD,Jungreis CA,et al.Temporary balloon test occusion of the internal carotid artery:experience in 500 cases[J].Am J Neuroradiol,1995,16(4):749-754.

[4]Imbesi SG,Knox K,Kerber CW.Aneurysm flowdynamics:alterations of slips tream flow for neuroendovascular treatment with liquid embolicagents[J].Am J Neuroradiol,2003,24(10):2044-2049.

[5]Sekhon LH,Morgan MK,Sorby W,et al.Combined endovascular stent implantation and endosaccular coil placement for the treatment of a wide-necked vertebral artery aneurysm:technical case report[J].Neurosurgery,1998,43(2):380-383.

[6]Fiorellad,Albuquerque FC,Han P,et al.Preliminary experience using neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms[J].Neurosurgery,2004,54(1):6-17.

[7]Lee YJ,KimdJ,Suh SH,et al.Stent-assisted coil embolization of intracranial wide-necked aneurysms[J].Neuroradiology,2005,47(9):680-689.

[8]Singer RJ,Dake MD,Norbash A,et al.Covered stent placement for neurovasculardisease[J].Am J Neuroradial,1997,18(3):507-509.

[9]Islak C,Kocer NA,Ibayram S,et al.Bare stent-graft technique.A new method of endoluminal vascular reconstruction for the treatment ofgiant and fusiform aneurysms[J].Am J Neuroradiol,2002,23(9):1589-1595.

[10]Burbelko MA,Dzyak LA,Zorin NA,et al.Stent-graft placement for wide-neck aneurysm of the vertebrobasilar junction[J].Am J Neuroradiol,2004,25(4):608-610.

[11]MagoufisgL,Rrachliotis TG,Stringaris KA.Covered stents totreat partial recanalization of onyx-occludedgiant intracavenous carotid aneurysm[J].J Endovasc Ther,2004,11(6):742-746.

[12]Cil BE,Akmangit I,Arat A,et al.Endosaccular Onyx injection and endovascular treatment with parent artery reconstruction technique in cerebral aneurysms[J].Tanigirism Radyol,2004,10(1):59-68.

[13]SongdL,Leng B,Zhou LF,et al.Onyx in treatment of large andgiant cerebral aneurysms and arteriovenous malformations [J].Chin Med J,2004,117(12):1869-1872.

[14]Mawad ME,Cekirge S,Ciceri E,et al.Endovascular treatment ofgiant and large intracranial aneuryams by using a combination of stent placement and liqiud polymer injection[J].J Neurosurg,2002,96(3):474-482.

[15]Molyneux AJ,Cekirge S,Saatci I,et al.Cerebral Aneurysm Multicenter European Onyx(CAMEO)trial:results of a prospective observational study in 20 European centers[J].Am J Neuroradiol,2004,25(1):39-51.

[16]Scott BT,Vanhoutt PM.The endothelium as a regulator of vascular smooth muscle proliferation[J].Circulation,1993,81(SupplⅣ):51-55.

[17]Riccig,Ricc A,Gallucci M,et al.Combined endovascular and microsurgical approach in the treatment ofgiant paraclinoid and vertebrobasilar aneurysms[J].J Neurosurg Sci,2005,49(1):1-6.