廖學(xué)權(quán)，胡彩珍，黃增祥

（東莞市萬江醫(yī)院，廣東東莞 523050）

甲狀腺功能減退癥是常見的內(nèi)分泌代謝疾病，近幾年的發(fā)病率越來越高，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，甲狀腺功能減退癥起病隱襲，癥狀常不突出，故易被誤診，從而導(dǎo)致治療失敗，給患者帶來極大的痛苦。同時甲狀腺功能減退癥的治療在目前也存在一定的困難。因此，筆者收集我院2004年2月~2009年10月收治的甲狀腺功能減退癥患者，選擇其中臨床資料較為完整者共32例，現(xiàn)將其臨床診斷與內(nèi)分泌治療情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例中，男12例，女20例；年齡最小1歲，最大69歲，平均50.5歲；病程2.5～18.0年，平均7.5年。甲狀腺功能減退的診斷均依據(jù)美國甲狀腺學(xué)會于1990年公布的實驗室診斷標(biāo)準，亞臨床甲狀腺功能減退癥的診斷：血清TSH濃度超過統(tǒng)計學(xué)定義的正常值的上限4.0～4.5 mU/L，而9～20 pmol/L的濃度在正常范圍內(nèi)，應(yīng)注意排除其他原因引起的促甲狀腺激素（TSH）增高。

1.2 初診情況

在診斷中，32例患者首次確診26例，確診率為81.3%，其中，初次診斷為亞臨床甲狀腺功能減退癥10例，合并糖尿病或糖耐量異常12例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。初診診斷為其他疾病6例，其中，誤診為冠心病3例，誤診為心功能不全1例，誤診為腎臟疾病2例，經(jīng)入院化驗甲狀腺功能后，糾正或補充診斷為甲狀腺功能減退癥。

1.3 實驗室檢查

所有病例均進行常規(guī)實驗室檢測，其中，三碘甲狀腺原氨酸 （T3）降低12例，數(shù)值為0.60～1.08 nmol/L；甲狀腺素（T4） 降低15例， 數(shù)值為 25.8～33.5 nmol/L，TSH 升高 10例，數(shù)值為18～75 mU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（TG）強陽性2例。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的血紅蛋白測定均低于120 g/L。通過應(yīng)用甲狀腺彩超檢查，32例患者中20例為甲狀腺彌漫性腫大，伴有不均質(zhì)回聲改變，其中9例腺體內(nèi)可見低回聲團塊，相對比較模糊。12例為甲狀腺結(jié)節(jié)伴不均質(zhì)回聲改變，其中3例可見微小鈣化點。

1.3 治療方法

確診病例均給予甲狀腺素片治療，從20 mg每天開始，每周增加20 mg，待癥狀改善、TSH降至正常、脈率及基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常時減量至適當(dāng)?shù)木S持量。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)過采用上述內(nèi)分泌治療措施，31例患者的病情6～18周后明顯改善，治療有效率為96.9%。T3、T4降低的患者恢復(fù)正常數(shù)值，TSH升高的患者也正?；蚪咏?shù)值。1例因沒有堅持服甲狀腺制劑，病情復(fù)發(fā)并加重。隨訪0.5～2.0年，患者均身心健康。

3 討論

甲狀腺功能減退癥癥狀變化多端，患者常以某一較突出的癥狀就醫(yī)，從而常與某些疾病的臨床表現(xiàn)、生化檢驗結(jié)果相互混雜，故臨床常漏診[1]。在臨床表現(xiàn)上，甲狀腺功能減退癥患者因為畏寒、乏力、活動減少等癥狀往往被認為是衰老的一般表現(xiàn)。據(jù)一項對亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的臨床研究，通過仔細詢問病史發(fā)現(xiàn)，大部分患者有輕度甲狀腺功能低下的臨床表現(xiàn)[2]，主要表現(xiàn)為怕冷、眼水腫、皮膚干燥、思維遲鈍、肌無力、疲勞、便秘及聲音嘶啞。同時由于很多患者基礎(chǔ)代謝低，常常合并其他疾病，所以臨床醫(yī)生對有上述癥狀的患者要警惕本病的可能性。

在實驗室診斷中，住院的甲狀腺功能減退癥患者在恢復(fù)期有短暫的血清TSH升高[3]。同時垂體前葉功能減退癥患者其TSH分泌往往最后受累，TSH分泌不足導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥形成后常常掩蓋促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足的臨床表現(xiàn)，不易與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥區(qū)別，故源于垂體的繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥之鑒別有重要的臨床意義[4]。同時在小兒甲狀腺功能減退癥中，研究證實，多數(shù)先天性甲狀腺功能低下癥患者早期癥狀不明顯，是由于先天性甲狀腺功能低下癥胎兒接受了自母體胎盤轉(zhuǎn)運而來的T4而得到了一定程度的保護[5]；無甲狀腺胎兒臍血中T4的水平相當(dāng)于母體T4水平的1/3。早期患者由于體內(nèi)激素水平不足影響全身多器官、多系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致出現(xiàn)非特異性臨床表現(xiàn)，如黃疸、特殊面容、皮膚毛發(fā)干燥等非特異性癥狀，因此易出現(xiàn)漏診和誤診[6]。同時甲狀腺功能減退癥患者中的大量甲狀腺激素既可促進脂肪生成，也刺激其分解，T3可誘導(dǎo)多種脂肪代謝酶的合成。甲狀腺激素缺乏時，低密度脂蛋白受體減少，中密度及低密度脂蛋白膽固醇增加，膽固醇清除率降低，并且由于肝脂肪酶活性減低，中間密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白速度減慢，三酰甘油清除率也降低，導(dǎo)致血脂紊亂，對正確診斷有影響。

在甲狀腺功能減退癥的治療中，疾病篩查是早發(fā)現(xiàn)患者的最佳手段。同時甲狀腺素治療甲狀腺功能減退癥的起始劑量文獻報道不盡一致。甲狀腺功能減退癥的治療最好做到劑量個體化，應(yīng)不同患者而異[7]。在治療期間應(yīng)注意定期復(fù)查，每次復(fù)查時均應(yīng)詳細了解患者的飲食、代謝、有無甲狀腺功能低下或藥物過量表現(xiàn)等情況，以便及時調(diào)整適合個體需要的有效藥量或者考慮是否可以停藥[8]。本組有1例患者擅自停用甲狀腺激素，曾先后2次住院治療，而堅持正規(guī)服藥治療的患者病情控制較好。

總之，由于甲狀腺功能減退癥癥狀不典型，多累及全身各系統(tǒng)，轉(zhuǎn)診頻繁，臨床醫(yī)生應(yīng)全面分析檢查，最大可能地避免漏診、誤診。在臨床工作中加深對亞甲狀腺功能減退癥的臨床特征、轉(zhuǎn)歸及病理生理的認識，正確診斷及處理亞甲狀腺功能減退癥患者，有助于提高患者的生存質(zhì)量，減少其相關(guān)疾病的危險性。

[1]顧學(xué)范,葉軍.新生兒疾病篩查[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,2003.

[2]于正琦，冀子中，李中直.老年人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥17例誤診分析[J].臨床誤診誤治,1999,12(3):228.

[3]鄢潔,林揚,劉國信.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥30例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2002,15(6):451.

[4]呂芙薇,楊軍,王芒,等.煙臺市新生兒先天性甲狀腺功能低下的篩查[J].中國兒童保健雜志,2001,9(4):275-277.

[5]周家進.先天性甲狀腺功能減低癥25例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2005,18(4):79-80.

[6]楊明武.亞急性甲狀腺炎69例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(12):1107.

[7]周仁,龐春平,王曉枚,等.亞急性甲狀腺炎并Graves病三例并文獻復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(6):493-494.

[8]康怡,朱本章.橋本甲狀腺炎與亞急性甲狀腺炎共存[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20(2):117-118.