顏碧英

（湖南省漣鋼醫(yī)院，湖南婁底 417009）

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）不僅對肺部疾病的診斷有重要作用，而且對急危重癥患者搶救有不可代替的作用。本文就我院纖支鏡室2001年1月～2008年5月，參與我院各科急危重癥患者搶救治療103例的臨床資料進行回顧性總結(jié)，對纖支鏡在急危重癥患者搶救中的應(yīng)用方法和價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者103例，其中，男75例，女28例；年齡17～78歲，平均51.2歲。其中，急性肺不張伴呼吸衰竭42例，應(yīng)用纖支鏡檢查52例次，肺不張部位：左全肺6例，右全肺12例，右下葉11例，右中葉8例，左下葉5例。病因：胸部手術(shù)及創(chuàng)傷后27例，直腸癌術(shù)后5例，膽囊術(shù)后4例，顱腦創(chuàng)傷及開顱術(shù)后各3例；重癥肺炎43例，檢查及治療95例次；大咯血8例；吸入性損傷5例，檢查及治療12例次；氣管異物5例?；颊叻謩e來源于我院呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、腦外科、普外科、燒傷外科等科室。

1.2 方法

應(yīng)用Olympus BF-P30型纖支鏡檢查及治療。所有患者均給予心電、呼吸、血壓及血氧飽和度監(jiān)護，術(shù)前和操作過程中給予吸氧，操作中以血氧飽和度不低于90%為原則。

清醒患者按常規(guī)纖支鏡檢查準備。經(jīng)鼻或口腔插入纖支鏡，有人工氣道者直接經(jīng)氣管套管插入纖支鏡。吸除管腔內(nèi)分泌物，支氣管肺泡灌洗以37℃生理鹽水10～20 ml，分次注入，負壓吸出，總量不超過100 ml，肺部感染者取痰液或灌洗液送細菌學檢查，并根據(jù)藥敏情況或經(jīng)驗注入抗菌藥物?？┭颊撸缺M快吸除支氣管各段腔內(nèi)積血，窺清出血部位，局部注入凝血酶或1∶10 000腎上腺素鹽水2～4 ml。血痂可用活檢鉗協(xié)助，異物經(jīng)異物鉗取出。

2 結(jié)果

42例急性肺不張伴呼吸衰竭者，均為黏稠分泌物、凝血塊阻塞所致，伴有支氣管黏膜充血水腫，一次性治療肺復(fù)張及呼吸衰竭得到糾正者32例，兩次治療糾正者5例，未糾正者5例，有效率為88.0%。43例重癥肺炎者行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，獲得陽性結(jié)果30例，陽性率為69.7%，進行BL及注藥43例95次，均達到預(yù)期效果。8例大咯血患者分別給予鏡下止血，成功8例次。5例氣管異物患者成功取出異物。5例可疑吸入性損傷患者行纖支鏡后，明確了診斷，并進行局部治療，治愈出院。

本組103例患者172例次操作均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，偶見心律失常，包括陣發(fā)性室上速、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯各2例。

3 討論

應(yīng)用纖支鏡吸引呼吸道分泌物是治療呼吸系統(tǒng)疾病的一種方法，有利于分泌物引流，有利于感染控制，有促使肺復(fù)張的作用[1]。痰栓形成導(dǎo)致肺不張時，經(jīng)纖支鏡吸引后可達到較好的效果。如痰液黏稠可注入5～10 ml生理鹽水反復(fù)灌洗，痰液排出后管道通暢，1～2 d后肺不張可自行消失。應(yīng)用纖支鏡治療肺不張的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較晚尤其是應(yīng)用機械通氣時間較長者，極易形成痰痂，治療困難。

一般認為，大咯血時不宜進行纖支鏡操作。8例大咯血患者經(jīng)靜脈滴注垂體后葉素等治療不能控制，急診纖支鏡治療均獲成功，其中1例為右下肺中央型肺癌，局部用藥好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)胸外手術(shù)；7例為支氣管擴張癥。纖支鏡應(yīng)用為介入治療提供了機會，但纖支鏡應(yīng)用應(yīng)在出血停止期間操作，準備好硬支氣管鏡及氣管插管，操作輕柔，避免劇咳，鏡面盡可能與涌血保持距離，明確診斷或注藥后盡快結(jié)束操作。應(yīng)用纖支鏡能吸除積血，疏通氣道，尋找出血部位，有明確出血部位者局部使用止血藥物效果較好。對咯血患者行纖支鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生幾率與其他非咯血患者行此項檢查無明顯增高[2]。

本組5例隱匿性吸入性損傷患者經(jīng)早期行纖支鏡明確診斷。通常伴有不同程度顏面部燒傷的患者，易考慮有吸入性損傷。但對于無明顯顏面部燒傷的患者則病情隱匿，易被忽視或遺漏，延誤診斷和治療。有文獻報道，吸入性損傷發(fā)病率為3%～33%，纖支鏡問世后，文獻稱可高達60%，這表明過去確有許多吸入性損傷患者被忽略了[3]。本組5例患者無顏面部燒傷，早期行纖支鏡檢查而明確診斷為吸入性損傷，并應(yīng)用纖支鏡進行吸痰、灌洗和鏡下給藥治療，治愈出院。纖支鏡檢查是確診吸入性損傷最直接的方法，可看到咽喉、聲門、氣管、支氣管黏膜出現(xiàn)充血、水腫、黏膜脫落等黏膜下病變，也可看到管腔內(nèi)是否有炭粒痰液和大量分泌物，也可用于局部灌洗治療，從而起到診斷和治療的雙重作用。燒傷科醫(yī)師應(yīng)重視纖支鏡檢查在燒傷患者中的應(yīng)用。

據(jù)報道，使用纖支鏡發(fā)生并發(fā)癥的風險為5.3%[4]。本組172例次操作均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。與傳統(tǒng)治療方法相比，纖支鏡在急危重癥患者的搶救中有著明顯的優(yōu)勢和不可代替的作用，但仍然存在相當大的風險，應(yīng)該在心電、血氧監(jiān)護和有效的通氣保障下，由在纖支鏡檢查及相應(yīng)治療方面有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作，以達到快速、準確、有效地完成治療操作，提高治療成功率。

[1]施毅,陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:213.

[2]鄭東元,陳平,周銳,等.纖維支氣管鏡對不明原因咯血的診治價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(5):511.

[3]黎鰲,楊宗城.吸入性損傷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:55-88,292-294.

[4]洪武軍,應(yīng)可凈,徐英.纖維支氣管鏡在機械通氣患者中應(yīng)用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,6(1):34-35.