姚怡然 ，姚 旗

（1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院ICU病房，貴州貴陽(yáng) 550002）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各種原因所致的胰腺實(shí)質(zhì)局部、節(jié)段性或彌漫性慢性進(jìn)展性炎癥，可引起胰腺壞死、纖維化、腺泡和胰島細(xì)胞萎縮消失，導(dǎo)致胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能不可逆的損害。常伴有胰腺?gòu)浡遭}化，胰腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石或假性囊腫形成。由于其發(fā)病率較低，發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷和治療均存在一定的困難。本文收集貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1999～2008年住院治療的42例CP患者的臨床資料，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男27例，女15例，男女比例為1.8∶1；年齡31～72歲，平均53.6歲；病程2個(gè)月～20年。CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制訂的CP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。在排除胰腺癌的基礎(chǔ)上，將下述4項(xiàng)作為CP的主要診斷依據(jù)：①典型的臨床表現(xiàn)（腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀）；②病理學(xué)檢查；③影像學(xué)上有CP的胰膽改變征象；④實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全的證據(jù)。①為診斷所必須，②陽(yáng)性可確診，①+③可基本確診，①+④為疑似患者。

1.2 病因

18例（42.9%）患者有酗酒史（患者酒精攝入量＞50 g/d，飲酒時(shí)間＞5年），13例 （30.9%）患者有膽道疾病史，4例（9.5%）患者血脂增高（TG≥11.3 mmol/L），4 例（9.5%）患者有上腹部外傷史，6例（14.3%）患者未找到相關(guān)病因。

1.3 臨床表現(xiàn)

腹痛39例（92.8%），多為上腹部疼痛，疼痛可向背部、兩肋、前胸等處放射，黃疸 4 例（9.5%），腹瀉 6 例（14.3%），體重明顯減輕16例（38.1%），伴有其他消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐、納差 25例（59.5%）。

1.4 并發(fā)癥

胰腺假性囊腫7例（16.7%），糖尿病12例(28.6%)，膽道梗阻3例（7.1%）。

1.5 影像學(xué)檢查

所有患者均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）中的一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)檢查。各種影像學(xué)檢查的檢出率分別為：B超40.5%（17/42），CT 82.1%（23/28)，MRCP 83.3%（5/6），ERCP 85.7%（6/7)。

1.6 治療

42例患者分別接受內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療。手術(shù)治療10例，占23.8%；內(nèi)鏡治療3例，占7.1%；內(nèi)科治療29例，占69%。外科手術(shù)包括：胰十二指腸切除術(shù)、假性囊腫外引流術(shù)、胰尾切除術(shù)。內(nèi)鏡治療均行乳頭切開(kāi)術(shù)。內(nèi)科藥物治療選擇胰酶制劑，合用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，12例合并糖尿病的患者中，7例口服降糖藥，5例采用胰島素治療。

2 結(jié)果

內(nèi)科藥物治療出院時(shí)腹痛緩解或減輕、飲食改善者27例（93.1%）。外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療，出院時(shí)4例患者黃疸均減輕，11例患者腹痛緩解或減輕。

3 討論

CP的致病相關(guān)因素較多，如長(zhǎng)期飲酒、膽道疾病、高脂血癥、自身免疫、營(yíng)養(yǎng)、外傷、遺傳等。在西方國(guó)家CP的首要原因是乙醇攝入（50%～70%）[2-3]。西方國(guó)家雖不認(rèn)為膽道疾病是CP的病因，但文獻(xiàn)中有8%～12%的病例合并膽系疾病[4]。我國(guó)通常認(rèn)為CP的發(fā)生與慢性膽道系統(tǒng)疾病有關(guān)，由乙醇引起的少見(jiàn)，但近年來(lái)隨著我國(guó)生活水平的不斷提高，發(fā)現(xiàn)與乙醇相關(guān)的CP日漸增多，我國(guó)CP病因構(gòu)成已有所變化。北京協(xié)和的統(tǒng)計(jì)顯示乙醇已成為CP的主要病因[5]。本研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期飲酒和慢性膽道疾病仍是CP的主要致病因素，其中，酒精性CP為42.9%，膽源性CP為30.9%，與之是吻合的。

本組結(jié)果顯示腹痛是CP最常見(jiàn)的癥狀，且是患者就診的主要原因。體重下降也較常見(jiàn)，而脂肪瀉則發(fā)生不多（14.3%），其原因可能是由于胰腺腺泡組織必須破壞達(dá)90%以上才產(chǎn)生脂肪瀉。此外，本組患者還有其他消化道癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐、黃疸等?？傊?，CP的癥狀繁多而無(wú)特異性，早期診斷較困難，當(dāng)患者消化道癥狀久治不愈，應(yīng)考慮CP的可能。

CP易出現(xiàn)并發(fā)癥，這也是患者常見(jiàn)的就診原因，CP常見(jiàn)并發(fā)癥有胰腺假性囊腫、膽道梗阻、糖尿病、胰管結(jié)石等。本組并發(fā)癥高達(dá)52.4%。

組織學(xué)檢查是CP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因標(biāo)本較難獲得，故不常用，影像學(xué)檢查仍是我國(guó)診斷CP的主要手段。腹部B超價(jià)格低廉，應(yīng)用廣泛，但其易受胃腸道氣體的干擾，對(duì)CP的檢出率較低，本組為40.5%，故可作為初步篩選手段。CT和MRCP均能清楚顯示胰腺實(shí)質(zhì)和周?chē)淖儯玀RCP對(duì)鈣化和結(jié)石的顯示不如CT清楚，本組中二者對(duì)CP檢出率分別為82.1%、83.3%。在CP的早期ERCP就可發(fā)現(xiàn)胰管一級(jí)或二級(jí)分支的擴(kuò)張或不規(guī)則變化，后期則可以發(fā)現(xiàn)主胰管的相應(yīng)變化，故ERCP是一個(gè)較好的方法，但其作為有創(chuàng)檢查，其存在嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了它的使用。

CP的治療目的包括緩解臨床癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和解決并發(fā)癥。治療方法包括內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。內(nèi)科藥物治療主用于無(wú)胰、膽管狹窄、梗阻、結(jié)石和局部包塊的患者。內(nèi)鏡治療主要用于慢性胰腺炎導(dǎo)致Oddi's括約肌狹窄、膽總管狹窄、胰管狹窄和胰管結(jié)石。外科治療則用于內(nèi)鏡治療或內(nèi)科藥物無(wú)效，頑固性疼痛或胰膽管明顯狹窄、梗阻結(jié)石，逐漸增大的假性囊腫，局部明顯包塊等。筆者應(yīng)根據(jù)患者情況選用適合患者的治療方法，本組29例患者予高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充外源性胰酶制劑，為確保胰酶活性同時(shí)服用抑酸劑，經(jīng)治療，有93.1%的患者癥狀明顯緩解。對(duì)因Oddi's括約肌狹窄至膽道梗阻的3例患者行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)，對(duì)CP反復(fù)發(fā)作且臨床癥狀較重或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的10例患者，行手術(shù)治療，經(jīng)上述治療，多數(shù)患者疼痛緩解或減輕，黃疸減輕。

總之，我國(guó)CP的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，病因較多，酒精性和膽源性仍是其主要致病因素。CP癥狀無(wú)特異性，易發(fā)生并發(fā)癥，診斷仍依靠影像學(xué)檢查。目前治療仍以?xún)?nèi)科治療為主，有并發(fā)癥或內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可予外科治療和內(nèi)鏡治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).慢性胰腺炎診治指南（2005年，南京）[J].胃腸病學(xué),2005,10(4):234-235.

[2]Feldman M,Scharschmidt BF,Sleisenger MH,et al.Sleisenger&fordtran's gastrointestinal and liver disease[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders Co,1998:809-862.

[3]錢(qián)家鳴.慢性胰腺炎的病因[J].胃腸病學(xué),2001,6(3):173-174.

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