張麗潔，袁秀華

（內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000）

我院外科2008年1～12月，共收治創(chuàng)傷性和失血性休克患者23例。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員采取及時(shí)有效的搶救措施，患者均康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例患者，男20例，女3例；年齡最大62歲，最小4歲，平均36歲。其中，車(chē)禍13例，高處跌落傷3例，銳器損傷4例。本組肝脾破裂6例，胃腸損傷6例，腎破裂2例，顱腦損傷2例，骨折4例。

1.2 休克的急救措施

1.2.1 一般措施

1.2.1.1 止血：創(chuàng)傷中因大出血引起休克占首位，現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)迅速止血。常用方法有，腹部壓力帶法，加壓包扎法，填塞止血等。

1.2.1.2 止痛：疼痛引起休克僅次于大出血，應(yīng)及時(shí)處理，一般肌內(nèi)注射嗎啡5～10 mg，但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用。

1.2.1.3 包扎固定：對(duì)開(kāi)放性傷口應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行包扎。

1.2.2 補(bǔ)充血容量

創(chuàng)傷性失血性休克是最常見(jiàn)的低血容量休克，原因是創(chuàng)口出血過(guò)多，而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足。主要臨床表現(xiàn)為：煩躁不安，面色蒼白，表情淡漠，血壓下降，心率呼吸加快，脈搏細(xì)弱，四肢皮膚濕冷，尿量減少。護(hù)理人員首先要迅速建立2條以上靜脈通道，力爭(zhēng)做到“快、穩(wěn)、準(zhǔn)”，贏得搶救時(shí)間，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，在配血以前立即輸入右旋糖酐，平衡鹽液等，以補(bǔ)充血容量，但對(duì)失血性休克患者應(yīng)盡早輸血。

1.3 休克患者的觀察和護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情：設(shè)護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄病情變化及液體出入量（特別記錄尿量）每15～30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。

1.3.1 意識(shí)與表情的變化

本組患者多數(shù)因血流量灌注不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于低氧狀態(tài)，表現(xiàn)為表情淡漠、煩躁、意識(shí)模糊或昏迷。嚴(yán)重者神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)降低，患者由興奮轉(zhuǎn)入抑制，表示腦缺氧加重。通過(guò)及時(shí)治療后患者從煩躁轉(zhuǎn)入平靜，以淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為能對(duì)答自如，提示腦循環(huán)改善，病情有所好轉(zhuǎn)。

1.3.2 心理護(hù)理

早期休克患者需要心理護(hù)理，護(hù)理人員給予正確引導(dǎo)，耐心勸慰，解除患者的思想顧慮和恐懼心理，使其接受治療和護(hù)理。

1.3.3 皮膚、黏膜和肢體溫度

休克一旦發(fā)生患者即面色蒼白濕冷，口唇發(fā)白，四肢冰涼，表示病情較重。輕壓口唇、指甲時(shí)蒼白區(qū)消失＞1 s，為微循環(huán)血流灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，提示可能進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血階段。若皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止肢體轉(zhuǎn)暖，壓唇壓甲后蒼白區(qū)消失快（＜1 min），迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，均說(shuō)明血流灌注良好，休克好轉(zhuǎn)。

1.3.4 血壓與脈壓

本組有18例患者血壓低于10.0/7.4 kPa，脈壓＜2.4 kPa。其中，2例重復(fù)休克患者開(kāi)始血壓測(cè)不到，另16例開(kāi)始時(shí)血壓維持在 （12～13.2）/9.8 kPa，待56～72 min后血壓逐漸下降。因此，休克患者必須密切觀察血壓的變化，至少每15～30分鐘測(cè)量1次。

1.3.5 脈搏與心音

休克時(shí)脈率增快，初期超過(guò)100～120次/min，其中5例患者達(dá)130～140次/min，隨著病情惡化，脈率均加速，脈搏變?yōu)榧?xì)弱直至摸不到。大多數(shù)休克患者往往出現(xiàn)第一心音減弱，第二心音消失的現(xiàn)象，均系心搏出量減少的結(jié)果。若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。

1.3.6 呼吸

應(yīng)注意呼吸次數(shù)，有無(wú)節(jié)律變化，呼吸增快、變淺、不規(guī)則或出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，為病情惡化，同時(shí)應(yīng)充分保持呼吸道通暢，有分泌物及時(shí)吸出，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%～50%的高流量（2～4 L/min），輸入氧氣時(shí)通過(guò)濕化器以保持呼吸道濕潤(rùn)，防止黏膜干燥。每2～4小時(shí)檢查鼻管如后墜可用舌鉗拉出，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。

1.3.7 體溫

休克時(shí)體溫大多偏低，若體溫突然升高至40℃以上或驟降至常溫以下均系預(yù)后不良之前兆。護(hù)理時(shí)慎防患者受寒，因低溫影響血流速度，增加血液的黏稠度，對(duì)微循環(huán)不利，一般可用棉被或羊毛毯保暖。高溫患者可用夾層冰帽或冰袋置頭部、腋下、腹股溝等處，也可用40℃等滲鹽水100 ml灌腸，一般降至38.5℃即可，并配合室內(nèi)通風(fēng)或藥物降溫法。

1.3.8 瞳孔

正常瞳孔雙側(cè)等大等圓，觀察瞳孔的重點(diǎn)是瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)及雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，如雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，說(shuō)明腦組織低氧，患者瀕臨死亡。

1.3.9 尿量監(jiān)測(cè)

尿量能反映腎血液灌注情況，患者休克時(shí)應(yīng)放置并保留導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)尿量1次。若尿量每小時(shí)少于25 ml，比重增加，表明腎臟血管收縮或血容量不足。每小時(shí)尿量在30 ml以上提示休克好轉(zhuǎn)。在測(cè)定尿量時(shí)，必須由護(hù)士親自動(dòng)手，絕對(duì)不允許估計(jì)，更不能讓患者或家屬來(lái)測(cè)量。

1.4 休克患者在快速輸液時(shí)注意事項(xiàng)

有無(wú)咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過(guò)程中如有呼吸困難及嚴(yán)重低氧可給呼吸興奮劑，并立即向醫(yī)生報(bào)告?？剐菘藭r(shí)輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴數(shù)。準(zhǔn)確記錄液體的出入量。搶救休克時(shí)，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體的出入量，保持適量的液體輸入，注意糾正電解質(zhì)紊亂。

1.5 休克患者應(yīng)用升壓藥時(shí)的護(hù)理

開(kāi)始用升壓藥時(shí)血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每5～10分鐘測(cè)量一次，根椐血壓高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度，在患者感到頭痛、頭昏、煩燥不安時(shí)應(yīng)立即停藥，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。靜脈點(diǎn)滴升壓藥時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察有無(wú)液體外滲，以免升壓藥物致組織壞死，如升壓藥物外滲應(yīng)立即用2.5%普魯卡因或胺唑啉在血管周?chē)忾]，并更換輸液部位。長(zhǎng)期輸液患者，每24小時(shí)更換輸液器1次，并注意保護(hù)血管，選擇血管時(shí)宜先難后易，先下后上。煩躁不安或意識(shí)不清時(shí)，輸液的肢體宜用夾板固定，并應(yīng)襯好軟墊，松緊適度，同時(shí)應(yīng)備床擋，以防患者墜床。預(yù)防壓瘡：保持床鋪平整，干燥，清潔無(wú)皺褶，病情許可時(shí)每2小時(shí)給患者翻身、叩背一次，骨隆突處墊氣圈、棉墊，并按摩。

2 結(jié)果

本組23例創(chuàng)傷性和失血性休克患者經(jīng)急救及護(hù)理，均痊愈出院。

護(hù)理此類(lèi)患者最主要的是積極排除一切導(dǎo)致休克的因素，要有高度的責(zé)任心，密切觀察病情變化及生命體征的改變，可根據(jù)血壓情況及時(shí)補(bǔ)充液體和輸血，從而維持機(jī)體的有效循環(huán)血量，改善機(jī)體的缺血低氧狀況，使休克及時(shí)得以糾正，爭(zhēng)取主動(dòng)及時(shí)治療能大大提高本病的治愈率，以挽救患者生命。

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