黃明棣,羅國(guó)富,韋壽繁

（廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547000)

股骨粗隆間骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折之一，死亡率高[1]，目前首選手術(shù)治療，以避免長(zhǎng)期臥床，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。但由于多數(shù)患者合并有明顯的骨質(zhì)疏松，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定失穩(wěn)、骨折延遲愈合等。我院自2005年1月～2008年8月運(yùn)用DHS內(nèi)固定加同種異體骨移植治療老年股骨粗隆間骨折78例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男47例，女31例；年齡58～90歲，平均66.5歲；左側(cè)52例，右側(cè)26例。按Evans分型，EvansIA14例，Evans IB32例，Evans IC24例，Evans ID8例。受傷原因：摔跌倒51例，墜落傷27例。合并高血壓病22例，合并糖尿病15例，合并慢性支氣管炎17例，合并電解質(zhì)紊亂11例。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期準(zhǔn)備 入院后行患肢皮牽引，完善各項(xiàng)輔助檢查，了解患者的全身情況，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。積極治療各種內(nèi)科合并癥，合并高血壓者，應(yīng)用降血壓藥物將血壓控制在20.0～22.0/11.0～12.0 kPa；合并糖尿病患者將餐后血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)，空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)；合并電解質(zhì)紊亂者予以糾正；術(shù)前使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下，患者仰臥于骨科牽引床，患肢外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，于股骨粗隆部外側(cè)作縱形切口，切開(kāi)股外側(cè)肌顯露股骨近端的外側(cè)，于大粗隆下2.5 cm處在C臂X線引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針一枚，直至軟骨下，測(cè)定導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)的長(zhǎng)度以選定相應(yīng)的DHS螺釘，經(jīng)導(dǎo)針鉆孔，不攻絲，于骨折端及骨道內(nèi)植入同種異體骨，然后擰入拉力螺釘，拔出導(dǎo)針，將DHS鋼板套入螺絲釘，遠(yuǎn)端依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定股骨。由于小粗隆骨折塊位置較深，為髂腰肌的附著，復(fù)位、固定較困難，故一般不強(qiáng)求復(fù)位和固定，其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響不大。放置引流管一根，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管，常規(guī)抗感染，繼續(xù)治療、控制術(shù)前合并癥；術(shù)后第1天即行股四頭肌肉舒縮鍛煉，3 d后繼以CPM輔助訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)用鮭降鈣素針劑、骨肽針及鈣劑抗骨質(zhì)疏松。4周后扶雙拐患肢免負(fù)重下床行走，3個(gè)月后扶單拐患肢逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后合并糖尿病患者傷口滲液、延遲愈合5例；死亡1例（90歲），死于肺部感染導(dǎo)致的心、肺功能衰竭；髖部外側(cè)輕度疼痛3例，不需口服止痛藥；無(wú)骨折不愈合，內(nèi)固定器無(wú)松動(dòng)、斷裂。存活者隨訪11～16個(gè)月，平均13個(gè)月。X線片顯示骨折均在術(shù)后4～6個(gè)月愈合，平均4.5個(gè)月。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種較常見(jiàn)的髖部骨折，多發(fā)于老年人。其發(fā)生率隨著年齡的增大而上升，嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康。由于老年人絕大多數(shù)患有骨質(zhì)疏松癥，合并內(nèi)科疾病多，如糖尿病、高血壓等，給治療增添了難度。傳統(tǒng)的治療方法是臥床牽引，但長(zhǎng)期臥床牽引常會(huì)引起各種全身性并發(fā)癥，如肺部感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。隨著圍術(shù)期診療水平的進(jìn)步、固定器材的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)已成為治療老年粗隆間骨折的首選。

治療股骨粗隆間骨折的方法較多，如角鋼板內(nèi)固定，Gamma釘內(nèi)固定、Ender釘內(nèi)固定以及外固定支架等。由于DHS釘固定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前正廣泛用于治療股骨粗隆間骨折[2]。其結(jié)構(gòu)牢固，能保持頸干角的穩(wěn)定，防止髖內(nèi)翻發(fā)生，其加壓螺釘具有滑動(dòng)功能，能對(duì)骨折端持續(xù)加壓，可用于各種類型的股骨粗隆間骨折。雖然DHS滑動(dòng)螺釘裝置有很多優(yōu)點(diǎn)，但老年人髖部骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度降低，術(shù)后常出現(xiàn)螺釘松動(dòng)[3]。

骨質(zhì)疏松時(shí)，骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)骨內(nèi)孔隙增多，松質(zhì)骨骨小梁數(shù)量減少、變細(xì)，甚至斷裂。骨對(duì)螺釘把持力減弱，失去對(duì)骨折的固定力，早期的功能鍛煉及負(fù)重，螺釘切割股骨頭頸骨質(zhì)以致造成術(shù)后滑動(dòng)螺釘松動(dòng)，影響骨折愈合[4]。本組78例主釘骨道內(nèi)均植入同種異體骨，使釘?shù)栏映鋵?shí)，提高了骨對(duì)拉力螺釘?shù)陌殉至?，避免術(shù)后松動(dòng)；同種異體骨具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)特性。其保留了骨的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，有利于血管長(zhǎng)入，經(jīng)骨滲入過(guò)程,“爬行替代”達(dá)到骨性融合。隨著異體骨處理技術(shù)的提高，大大降低了異體骨的免疫原性，有效降低了植入后免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率[5]；本組病例采用同種異體骨植骨，無(wú)一例發(fā)生免疫排斥、感染等毒副反應(yīng)。

術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療也很關(guān)鍵。近年來(lái),降鈣素已廣泛用于治療骨質(zhì)疏松癥。降鈣素是一種多肽激素，具有抑制破骨細(xì)胞活性的作用，能減少骨的丟失，有效增加骨礦含量[6]。適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、維生素D可以增加骨密度、提高抗骨折效應(yīng)。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:866.

[2]Lorich DG,Geller DS,Nielson JH.Osteoprotic pertocanteric hip fractures:management and current controversies[J].Instr Curse Lecct,2004,53(5):441-454.

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