王 輝，岳惠卿，耿德偉

（遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，遼寧阜新 123000）

輸尿管結(jié)石的治療通常有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等方法。臨床上開放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石所占比例越來越少。盡管如此，對于粘連嵌頓輸尿管上段結(jié)石病例需要通過開放性取石術(shù)來治療。隨著Gaur提出應(yīng)用球囊擴張建立腹膜后手術(shù)空間得技術(shù)[1]，使得后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到了飛速的發(fā)展。多數(shù)難治的輸尿管上段結(jié)石由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為以腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療。2007年2月~2009年12月我科采用術(shù)前置入雙J管聯(lián)合后腹腔鏡技術(shù)對36例輸尿管上段粘連嵌頓結(jié)石進行切開取石術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后效果滿意，其療效明顯優(yōu)于開放性手術(shù)取石。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男19例，女17例，年齡25~65歲，平均43.3歲。均為輸尿管上段粘連嵌頓結(jié)石，左側(cè)21例，右側(cè)15例。結(jié)石直徑1.1~2.6 cm,平均1.9 cm。結(jié)石停留5個月~3年。36例術(shù)前均經(jīng)B超、KUB加IVP及逆行造影或CT證實存在輸尿管上段結(jié)石，均伴有不同程度近端輸尿管擴張及腎盂中重度積水。其中26例術(shù)前有1~3次ESWL術(shù)史，未見碎石排出或有少量碎石排出，行B超或KUB證實結(jié)石仍停留于原位，其余10例病程均＞1年，IVP示輸尿管梗阻以下無造影劑排泄或患側(cè)不顯影。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)日清晨復(fù)查B超或KUB確定結(jié)石位置有無變化。采用氣管插管全身麻醉，截石位，應(yīng)用西德產(chǎn)22F膀胱鏡向結(jié)石梗阻側(cè)輸尿管先置入雙J管，至梗阻處無法推進時，留置輸尿管導(dǎo)絲，推出膀胱鏡。健側(cè)臥位；腰部墊高并抬高腰橋。于患側(cè)髂脊上方2 cm腋中線交界處為第一穿刺點作一個2 cm小切口，鈍性分離，手指推開后腹膜脂肪形成腹膜后間隙，用自制氣囊擴張后腹膜間隙5 cm，然后在手指的引導(dǎo)下分別于患側(cè)肋緣下腋中線、腋后線、髂嵴水平腋前線作另外3個穿刺點，置入Trocar，外接CO2氣腹機，氣壓設(shè)置1.6 kPa。依次剪開Gerota筋膜后，腎周脂肪，找到腎下級、腎盂及輸尿管上段，分離并探查結(jié)石部位，對于偏下的結(jié)石，以腰大肌為標志，在其內(nèi)側(cè)方作鈍性分離，找到輸尿管并游離。在結(jié)石上方用Babcock鉗鉗夾住輸尿管，以防結(jié)石向上移動。在結(jié)石上1/3~1/2處用電鉤切開輸尿管，取出結(jié)石。推進輸尿管導(dǎo)絲，將雙J管用Babcock鉗經(jīng)輸尿管切口置入腎盂中，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。完善止血后，后腹腔置入引流管一根，逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢，利用推進器拔出輸尿管導(dǎo)絲，留置雙J管于膀胱內(nèi)。

2 結(jié)果

36例患者均成功手術(shù)取凈輸尿管結(jié)石，結(jié)石清除率100%。手術(shù)時間65~120 min，平均85 min。出血量15~60 ml，平均35 ml。術(shù)中均留置雙J管。術(shù)后肉眼血尿平均1.8d消失。36例術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后2 d下床活動，術(shù)后平均漏尿2.7 d，平均3.4 d拔除切口引流管，1周出院。雙J管術(shù)后1個月門診膀胱鏡取出。術(shù)后36例均隨訪半年。17例腎積水有所減輕，其余無積水加重情況。

3 討論

粘連嵌頓輸尿管上段結(jié)石往往在同一部位停留時間較長或多次行ESWL術(shù)，因機械或炎性刺激形成炎性水腫、息肉包裹，或并發(fā)結(jié)石以下輸尿管狹窄，結(jié)石排出困難，常常并發(fā)感染，累及腎功能，臨床上處理較為棘手。對于粘連嵌頓輸尿管上段結(jié)石的處理現(xiàn)在國內(nèi)外推薦采用的治療方法有經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放性手術(shù)及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等多種選擇。但前幾種方法都存在其弊端，分析如下：對于輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)尿道輸尿管鏡需要插入較長的距離，越過兩處生理狹窄，結(jié)石因灌注或碎石桿沖擊，較易返回腎內(nèi)[2]，又易受輸尿管痙攣、扭曲、結(jié)石周圍及遠端肉芽組織增生等因素影響，成功率相對較低；經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療巨大嵌頓輸尿管上段結(jié)石，雖獲得較高結(jié)石清除率的報道，但由于擴張工作通道大，術(shù)中出血比較多，術(shù)后并發(fā)癥也比較多?；谏鲜銮闆r，輸尿管切開取石仍占有一定地位，但其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，多為患者不愿接受。1992年Gaur采用擴張腹膜后隙的水囊法后[1]，因其不進腹腔，分離組織少，損傷小，對腸道功能影響小，患者恢復(fù)快，使后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到迅速推廣。近年來腹腔鏡下治療輸尿管結(jié)石證明完全可以達到開放手術(shù)的療效，是治療粘連嵌頓輸尿管上段結(jié)石較為理想的術(shù)式選擇。我院自2007年開始應(yīng)用術(shù)前置入雙J管聯(lián)合后腹腔鏡技術(shù)行輸尿管切開取石。對粘連嵌頓輸尿管上段結(jié)石的治療顯示出術(shù)中損傷小，出血少，術(shù)后患者痛苦輕微，康復(fù)快等優(yōu)點，部分取代了傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

后腹腔鏡途徑輸尿管切開取石中，尋找輸尿管是手術(shù)的一個關(guān)鍵步驟。術(shù)前KUB平片或順行、逆行造影大致確定結(jié)石所在區(qū)域。切開Gerota筋膜后，根據(jù)結(jié)石的部位，可直接在腎門至腎下極水平分離出擴張的腎盂及輸尿管。對于偏下的結(jié)石，可在腰大肌前方尋找輸尿管。由于結(jié)石嵌頓在輸尿管內(nèi)常引起輸尿管周圍炎癥，借此也有助于辨認輸尿管。對于粘連嵌頓的輸尿管結(jié)石術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管雖很難越過結(jié)石部位，置管至梗阻處，術(shù)中視野下可有助于尋找輸尿管。在手術(shù)中一旦找到梗阻的輸尿管部位后，即以Babcock鉗固定輸尿管，防止結(jié)石上移。在結(jié)石上1/3~1/2處用電鉤切開輸尿管，取出結(jié)石。

留置輸尿管內(nèi)支架及輸尿管切口縫合是關(guān)系到術(shù)后療效的關(guān)鍵。Nualong等[3]腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，未縫合輸尿管切口，術(shù)后40%輸尿管漏尿。張旭等[4]報道26例行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，全部留置雙J管和切口縫合，術(shù)后無一例發(fā)生漏尿。筆者認為術(shù)后留置雙J管可以保持輸尿管的通暢，減少輸尿管漏及手術(shù)部位輸尿管狹窄的風(fēng)險?？p合輸尿管切口可以明顯減少切口漏尿及縮短雙J管拔管時間。普遍認為置入雙J管及縫合輸尿管切口復(fù)雜且耗時。筆者采用類似Kiyoto[5]等報道的方法，術(shù)前通過膀胱鏡向結(jié)石側(cè)輸尿管置入雙J管，結(jié)石取出后再將雙J管向上推，使雙J管置入時間大大縮短。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，技巧的提高，輸尿管縫合時間也明顯縮短。本組36例手術(shù)時間65~120min，平均85min，術(shù)后平均漏尿2.7 d，平均3.4 d拔除切口引流管。

總之，對于ESWL術(shù)治療失敗或病程較長的粘連嵌頓輸尿管結(jié)石采用術(shù)前置入雙J管聯(lián)合后腹腔鏡手術(shù)治療，具有較好療效，一般可一期將結(jié)石完全取出，值得推廣應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]，可以逐步取代開放手術(shù)，成為復(fù)雜輸尿管結(jié)石的治療方法。

[1]Gaur DD.Laarosocic oerative retroertioneoscoy use of a new device[J].J Urol,1992,148(8):1137.

[2]黃甫初,鐘惟德,王良圣,等.體外沖擊波與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效評價[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(6):428-428.

[3]Nualyong C,Taweemonkongsa T.Laarosocoic ureterolithotomy for uer ureteric calculi.JMed Assoc THAI,1999,8(9):1028-1033.

[4]張旭,朱慶國,馬鑫,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):327-329.

[5]Kiyoto H,Ikemoto I,Asana K,et al.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone[J].Int JUrol,2001,8(5):309.

[6]曾傳彪,呂文學(xué),李桐.腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,48(32):159:70.