青祖宏，劉 楊，高 巍，馮常智

（解放軍305醫(yī)院外二科，北京 100017）

頸椎間盤突出比較常見，通過拍頸椎X片、頸椎MR檢查，結(jié)合患者臨床癥狀和體征，診斷并不困難，手術(shù)決策容易作出。頸椎間盤突出部位多為前方、后方和側(cè)后方，側(cè)方突出相對較少。頸椎間盤側(cè)方突出的診斷，除了上述檢查外，往往需要局部進(jìn)行CT掃描，再結(jié)合臨床癥狀和體征才能作出，手術(shù)決策相對困難些。2000年1月～2007年8月間，我科對18例頸椎間盤側(cè)方突出的患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后輔以甲潑尼龍、神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物治療，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者在確診為頸椎間盤側(cè)方突出并決定手術(shù)之前，都經(jīng)歷了多次的門診和理療科物理治療。其中，男12例，女6例；年齡最大69歲，最小38歲，平均42歲；手術(shù)部位：C3-41例，C4-57例，C5-610例；病史最長2.5年，最短4個(gè)月，平均13個(gè)月；術(shù)前平均住院5 d，術(shù)后平均住院14 d。

1.2 治療經(jīng)過

18例患者術(shù)前均拍頸椎正側(cè)位、過伸過屈位片，行頸椎MR掃描、病變節(jié)段進(jìn)行CT掃描，明確診斷后經(jīng)前路行椎間盤切除、椎間植骨融合、鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后當(dāng)天即予甲潑尼龍注射治療，首次30 mg/kg體重，15 min靜脈輸入，間隔 45 min 后，5.4 mg/（kg·h） 持續(xù) 23 h。 同時(shí)予 25%甘露醇250 ml ivgtt 1次/d，連續(xù)3 d。術(shù)后當(dāng)天開始予神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg ivgtt 1次/d共10 d。術(shù)后第2天拔引流管。術(shù)后第3天戴頸托下床活動(dòng)。術(shù)后5～7 d傷口拆線，均甲級愈合。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)頸肩背部疼痛均完全消失。其中16例患者在術(shù)后2周內(nèi)癥狀完全消失，2例患者術(shù)后2周內(nèi)癥狀明顯減輕，1個(gè)月內(nèi)殘留癥狀逐漸消失。

18例患者均通過門診復(fù)查的方式獲得隨訪。平均隨訪時(shí)間5年8個(gè)月，隨訪時(shí)患者術(shù)前癥狀完全消失，頸部及四肢活動(dòng)正常。頸椎X片顯示：手術(shù)節(jié)段鋼板螺絲釘位置良好，無松動(dòng)及折斷，椎體完全融合。

3 討論

頸椎間盤側(cè)方突出相對于后方或側(cè)后方突出患者較少，由于頸椎MR顯示頸脊髓未受到明顯壓迫，故很多患者長期被診斷為“頸肩部肌肉筋膜炎”進(jìn)行門診治療。這18例患者術(shù)前均經(jīng)歷了多次理療、按摩等保守治療，療效不滿意而疼痛又劇烈，這才引起醫(yī)生的注意，進(jìn)行局部CT掃描得以確診，果斷作出手術(shù)決定。其中有16例患者在術(shù)后2周內(nèi)癥狀完全消失，分析手術(shù)效果比較好的原因是術(shù)前反復(fù)仔細(xì)查體，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出了準(zhǔn)確判斷，通過手術(shù)有效解除了側(cè)突椎間盤對神經(jīng)的壓迫；另外2例患者，術(shù)后癥狀消失相對緩慢，分析與病史較長和壓迫程度重有關(guān)，但從18例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀完全消失的治療結(jié)果看，這類患者病損節(jié)段神經(jīng)根被側(cè)突的間盤組織卡壓，頸肩背部或上肢劇烈疼痛，手術(shù)解除局部壓迫是獲得較好療效的關(guān)鍵。近來有人提出：一旦發(fā)現(xiàn)頸椎間盤突出，應(yīng)立即行前路椎間盤切除減壓、植骨融合，其效果比閉合復(fù)位或后路復(fù)位更佳[1]。吳孟超等[2]認(rèn)為：頸椎間盤突出癥患者多數(shù)有輕、重不等的外傷史，手術(shù)治療方法簡單，只需切除突出的間盤，椎體間融合可獲得較滿意的效果。筆者體會，對于這類患者，手術(shù)越早，恢復(fù)越快、越徹底。因此，臨床工作中當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者頸肩背部劇烈疼痛，而保守治療效果不好時(shí)，要考慮頸椎間盤側(cè)方突出的可能，正確診斷、盡早手術(shù)可獲得滿意療效。由于局部解剖特點(diǎn)，側(cè)方突出的椎間盤組織往往與椎動(dòng)脈相鄰，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，辨清各種組織結(jié)構(gòu)，避免誤傷椎動(dòng)脈。術(shù)后甲潑尼龍、神經(jīng)節(jié)苷脂的作用也不能忽視。目前認(rèn)為，腎上腺皮質(zhì)激素作為細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，能保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性及血管的完整性，減少細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失，抑制兒茶酚胺的代謝與積聚，預(yù)防及減輕脊髓水腫；神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的生成，軸突生長和突出生成；對傷后的繼發(fā)神經(jīng)退化有保護(hù)作用；改善細(xì)胞膜酶的活性，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫；選擇性地對抗興奮性氨基酸的活性；促進(jìn)各種原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù)[3]。

由于頸部生理彎曲和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，多數(shù)患者頸椎間盤是前方、后方和側(cè)后方突出，側(cè)方突出的頸椎間盤較少，一般是纖維環(huán)側(cè)方被過大的外力損傷所致。頸椎外傷時(shí)，椎間盤內(nèi)壓因負(fù)荷增加而進(jìn)一步增高，導(dǎo)致髓核向椎間盤薄弱部位突出，壓迫脊髓或神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[4-6]。常見的外力來自粗暴的按摩、交通傷、墜落傷等。筆者治療的18例患者均有頸部按摩史，由按摩所致頸椎間盤側(cè)方突出的可能性極大，因此在頸椎病的保守治療上，筆者認(rèn)為手法按摩復(fù)位須慎重對待。臨床工作中對于頸椎間盤側(cè)方突出一定要有足夠的認(rèn)識，這類患者一旦確診，手術(shù)治療是一種安全有效的方法，既為患者迅速解除病痛，又節(jié)約了醫(yī)療成本。

[1]蘇琦.下頸椎小關(guān)節(jié)脫位合并椎間盤損傷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004,10(19):716.

[2]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)(下冊)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:3117.

[3]田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:583-584.

[4]劉志安,李展振.經(jīng)皮穿刺切吸術(shù)治療外傷性頸椎間盤突出癥51例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2001,10(17):611.

[5]丁仕艷.天麻素治療椎基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的眩暈療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(27):141,143.

[6]張濤,張燕.椎-基底動(dòng)脈供血不足128例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2008,15(12):102-103.