付秀峰

（山西省太岳山森林經(jīng)營(yíng)管理局職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西沁源 046000）

近年來，異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]，2005年3月～2008年3月，我科結(jié)合患者臨床癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，篩查出輸卵管妊娠76例，實(shí)施腹腔鏡下保守手術(shù)治療，術(shù)后取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡18～32歲，未婚40例，已婚36例，全部有生育要求。停經(jīng) 35～60 d，陰道出血 3～20 d。不同程度的下腹痛 2～10 d，尿HCG均為陽性。血β-HCG 1 000～5 000 U/L，陰道B超探查均在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)2.0～5.0 cm混合性包塊，其中30例見有卵黃素，20例有胎芽及胎心搏動(dòng)。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血60例。

1.2 方法

術(shù)前行生命體征監(jiān)測(cè)，做血、尿常規(guī)、血凝系列、肝腎功能、輸血前系列心電圖等檢查。手術(shù)指征：①要求保留生育能力。②年齡＜35歲。③無健康子女存活。④一側(cè)輸卵管已被切除。⑤病情穩(wěn)定，無明顯炎癥、粘連和大范圍的輸卵管破壞者。

手術(shù)步驟：①患者在全麻下取頭低臀高截石位，進(jìn)行常規(guī)清毒處橫型切開皮膚1.0 cm，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充CO2氣體至腹壓達(dá) 12～15 kPa，用 10 mm Trocar插入腹腔，連接氣腹，置鏡觀察，明確診斷后，于左下腹行第二、三穿刺點(diǎn)。②用分離鉗分離盆腔粘連，暴露和游離輸卵管，吸凈盆腔內(nèi)積血。③用無損傷鉗靠近子宮，提起患側(cè)輸卵管，在輸卵管病灶最突出處，輸卵管系膜對(duì)側(cè)，輸卵管無血管區(qū)或最薄處，用單極電針縱行切開輸卵管壁約1 cm，用沖洗吸引管將輸卵管內(nèi)妊娠病灶全部吸凈，并徹底沖洗，再用無損傷抓鉗仔細(xì)清除殘留的異物組織。需注意清除孕物時(shí)應(yīng)盡量不損傷輸卵管黏膜皺襞，否則將導(dǎo)致出血。電凝止血將損傷輸卵管黏膜內(nèi)皮細(xì)胞，并可導(dǎo)致術(shù)后輸卵管管腔狹窄甚至閉塞。若有活動(dòng)性出血，切緣可用雙極電凝止血。當(dāng)孕物從輸卵管管腔清除后，管腔塌陷，切緣自然對(duì)合，一般不必縫合。④給予出現(xiàn)對(duì)側(cè)輸卵管粘連、傘端閉鎖、積水情況的患者粘連分解遠(yuǎn)端造口。術(shù)后48 h和術(shù)后1周分別測(cè)尿和血HCG。術(shù)后陰道出血干凈3～4 d行輸卵管通液術(shù)。月經(jīng)復(fù)潮干凈3～7 d再次行輸卵管通液術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

術(shù)中探查輸卵管壺腹部妊娠67例，峽部妊娠5例，傘部妊娠4例，無間質(zhì)部妊娠。未破裂者66例，全部行輸卵管縱行切開，取出病灶成功。6例破裂，沒有壞死，經(jīng)破口清除管腔內(nèi)孕物，并酌情止血。60例均有盆腔積血50～250 ml，對(duì)側(cè)輸卵管正常44例，炎性增粗、扭曲19例，傘端閉鎖、積水13例。術(shù)中無副損傷，術(shù)中出血量均在50 ml以下，手術(shù)操作時(shí)間

20 ～50 min。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后48 h觀察患者生命體征，體溫、脈搏、血壓等均在正常范圍。術(shù)后6 h可進(jìn)食水，下床活動(dòng)。術(shù)后48 h測(cè)尿HCG陰性者48例，16例弱陽性，仍為陽性者12例，測(cè)血HCG100 U/L以下50例，其余在200～500 U/L之間。術(shù)后1周測(cè)尿HCG均陰性，血HCG均小于25 U/L。標(biāo)本送病理分析檢查，均有絨毛組織。行輸卵管通液術(shù)無阻力，無液外溢67例；略有阻力，無外溢9例，無輸卵管完全梗阻者，住院3～5 d。

2.3 隨診

患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生妊娠的11例，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生妊娠的19例，1年內(nèi)發(fā)生妊娠者24例，2年內(nèi)發(fā)生妊娠的14例，術(shù)后1年內(nèi)有5例患者對(duì)側(cè)輸卵管妊娠再次行腹腔鏡手術(shù)治療，證實(shí)上次妊娠的輸卵管正常。其余3例在本論文完成前仍在隨診中。

3 討論

腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)被認(rèn)為是輸卵管顯微外科和治療異位妊娠的新進(jìn)展[2]。臨床中，有各種常見的輸卵管妊娠的保守治療方法，如腹腔鏡下輸卵管內(nèi)注射甲氨蝶呤[3]、輸卵管傘部孕物清除術(shù)[4]、輸卵管節(jié)斷切除術(shù)、輸卵管縱行切開孕物清除術(shù)。筆者采用的輸卵管縱行切開異物清除術(shù)，將病灶立即取出，并過濾篩查絨毛，可達(dá)到立竿見影的效果。腹腔鏡手術(shù)本身就具有微創(chuàng)效果，加之鏡下的放大作用，可準(zhǔn)確地對(duì)輸卵管進(jìn)行切開、止血、修補(bǔ)、縫合及粘連分離，將手術(shù)操作對(duì)輸卵管的創(chuàng)傷減少到最低限度。施術(shù)76例，無失敗病例，且術(shù)后用藥少，住院時(shí)間短。術(shù)后48 h即術(shù)后1周復(fù)查血HCG進(jìn)一步證實(shí)治療效果。隨訪2年宮內(nèi)妊娠率達(dá)87%，無一例同側(cè)輸卵管再次妊娠的。由此可見，對(duì)于輸卵管妊娠實(shí)施腹腔鏡下輸卵管縱行切開孕物清除術(shù)保留患側(cè)輸卵管，同時(shí)還要解除對(duì)側(cè)輸卵管不孕因素的方法是可行的，可以借鑒。

[1]張洪香,高詠梅.異位妊娠的發(fā)病率及診斷進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2008,10(5):6.

[2]周紅,王衛(wèi)星,黃順榮.腹腔鏡與開腹下輸卵管妊娠保守性手術(shù)的對(duì)比研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(2):101-103.

[3]聶曉輝.甲氨喋呤在輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療中的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(5):661-663.

[4]田瓊,道壽麗,宋清蓮,等.腹腔鏡治療輸卵管傘部不孕30例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(12):693.