宋 斌，段希斌

（鄭州市中心醫(yī)院普外科，河南鄭州 450007）

原發(fā)性肝癌 （Primary liver cancer，PLC，以下簡稱肝癌）是我國常見高度惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是其治療的首選方法，而肝癌復(fù)發(fā)成已為絕大多數(shù)肝癌術(shù)后生存率較低的主要原因[1]。我院1998年1月～2006年6月年收住肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并行再手術(shù)患者36例，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例36例，男 25例，女 11例，年齡 36～72歲，中位年齡54歲。所有病例再次術(shù)前均行AFP及HBsAg檢查及肝功能評(píng)測(cè)。其中，AFP陽性29例，占80.6%；HBsAg陽性26例，占72.2%；肝硬化患者24例，占66.7%。術(shù)前肝功能Child A級(jí) 30例，占83.3%；Child B級(jí) 6例，占16.7%；Child C級(jí)0例。術(shù)中單發(fā)腫瘤25例，多發(fā)11例；合并肝外轉(zhuǎn)移7例（肺轉(zhuǎn)移3例、腹壁轉(zhuǎn)移、胸壁轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移及結(jié)腸轉(zhuǎn)移各1例）；腫瘤≥5 cm 8例，＜5 cm 16例；術(shù)后病理診斷均為肝細(xì)胞肝癌，發(fā)現(xiàn)有門靜脈微癌栓2例。首次手術(shù)至再次復(fù)發(fā)時(shí)間，＜1年13例，1～2年17例，＞2年6例，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為19.2個(gè)月。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)部位及大小不同分別采取不同的手術(shù)方式（其中5例做了2次手術(shù)，2例做了3次手術(shù)）。行腫瘤局部切除或腫塊剜除術(shù)20例，不規(guī)則肝段或亞段切除15例，左外葉切除4例，右前葉切除3例，右后葉切除1例，左、右半肝切除各1例。合并肝外轉(zhuǎn)移者術(shù)行肺轉(zhuǎn)移灶切除3例，胸壁、腹壁轉(zhuǎn)移灶切除各1例，腹腔轉(zhuǎn)移灶切除1例，結(jié)腸部分切除1例。

2 結(jié)果

36例患者共手術(shù)45例次，均無圍術(shù)期死亡，無肝功能衰竭、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中發(fā)生并發(fā)膽瘺、腹腔出血及切口感染各1例，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。術(shù)后隨訪，第2次手術(shù)后1年內(nèi)死亡6例，生存率為83.3%，3及5年生存率分別為38.9%（14/36）和 22.9%（8/36），術(shù)后平均生存時(shí)間為26.2個(gè)月。

3 討論

3.1 手術(shù)指征的選擇

對(duì)于肝癌復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療必須掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，并在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝臟的儲(chǔ)備功能和全身狀況進(jìn)行評(píng)估。我們通過本組手術(shù)，主要掌握以下幾點(diǎn)：①患者一般狀況可，無嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾患，能良好地耐受手術(shù)；②肝功能檢查良好，或僅有輕度肝功能損害（Child A級(jí)或Child B級(jí)）；③無黃疸、腹腔積液及嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；④所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查，提示復(fù)發(fā)腫瘤局限于肝內(nèi)或肝臟邊緣，表面光滑，周圍邊界清楚，且肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶≤3個(gè)，無門靜脈癌栓；⑤無肝外廣泛轉(zhuǎn)移，存在于在肺、胸腹壁及腹腔內(nèi)孤立的轉(zhuǎn)移灶可以行手術(shù)切除者；⑥對(duì)于肝癌術(shù)后多次復(fù)發(fā)者，如能切除，可以行二次及以上的手術(shù)。對(duì)于首次行極量肝切除或首次明確有門靜脈或一、二級(jí)分支有癌栓者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。

3.2 手術(shù)方式的選擇

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，手術(shù)不僅要盡可能徹底切除復(fù)發(fā)腫瘤，也要最大限度地保留正常的肝組織，因此手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。筆者根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤不同的部位、大小采取不同的手術(shù)方式。①大部分肝癌患者常合并有不同程度的肝硬化，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也較大。因此，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)以肝段切除或亞段切除及腫瘤局部切除或腫瘤剜除術(shù)為主，而盡量不做肝葉或半肝切除。本組行腫瘤局部切除或腫塊剜除術(shù)20例，不規(guī)則肝段或亞段切除15例，另有2例復(fù)發(fā)的腫瘤且分別位于左右半肝與第二肝門解剖關(guān)系清，包膜完整，故分別行左右半肝切除術(shù)。②對(duì)于腫瘤≥5 cm者，常常與周圍組織粘連、浸潤，往往不易行根治性切除或規(guī)則性肝葉切除術(shù)，以局部剜除為宜。本組共8例巨塊型其中7例均沿腫瘤薄膜行腫瘤剜除術(shù)（另1例行右半肝切除術(shù)），均取得良好的效果。③對(duì)于腫瘤＜5 cm的腫瘤視情況可以行局部切除、肝不規(guī)則切除或剜除術(shù)，切除范圍大于腫瘤邊緣1～2 cm即可。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用B超或輔助應(yīng)用無水酒精行瘤內(nèi)注射可以提高腫瘤的切除率和切除的徹底性。④對(duì)于位于第二肝門、肝頂部及肝內(nèi)的腫瘤，因解剖關(guān)系復(fù)雜往往易損傷肝內(nèi)膽管、血管系統(tǒng)，可考慮行腫瘤剜除術(shù)。⑤對(duì)于合并肝外孤立或單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶者，應(yīng)積極手術(shù)切除。本組6例肝外轉(zhuǎn)移者均行轉(zhuǎn)移灶切除，另1例患者因浸潤結(jié)腸致不完全腸梗阻行部分結(jié)腸切除術(shù)。

3.3 再手術(shù)治療的療效

要評(píng)估肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療的療效應(yīng)首先了解肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。有研究報(bào)道[2-3]首次肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～80%以上。而肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)后5年生存率可達(dá)31.0%～52.9%[4]，同時(shí)趙伏義等[5]亦報(bào)道肝癌術(shù)后再手術(shù)治療后1、3、5年的生存率分別為78.0%、43.9%和26.2%，顯著高于首次肝癌術(shù)后的生存率。在本研究中，再手術(shù)治療后1、3、5年的生存率分別為83.3%、38.9%和22.9%，與上述報(bào)道基本一致，且其中2例術(shù)后10年仍存活至今。另有Nakajima等[6]報(bào)道，肝癌再次術(shù)后2年總生存率可高達(dá)90%，與首次手術(shù)相比，其2年的無瘤生存率仍明顯低于首次手術(shù)，表明肝癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)后的生存期長于首次手術(shù)。同時(shí)筆者認(rèn)為積極切除孤立的轉(zhuǎn)移灶可以達(dá)到緩解癥狀、延長生存時(shí)間的目的。

總之，肝癌手術(shù)復(fù)發(fā)患者手術(shù)切除應(yīng)作為首選，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，針對(duì)不同的患者采取相應(yīng)的手術(shù)方法，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者的生存率。

[1]Mann CD,Neal CP,Garcea G,et al.Prognostic molecular markers in hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Eur J Cancer,2007,43(6):979-992.

[2]Duffy JP,Hiatt JR,Busuttll RW．Surgical resection of hepatocellular carcinoma[J].Cancer J,2008,(14):100-110.

[3]武金才,陸才德,彭淑牖,等.再切除在肝癌復(fù)發(fā)治療中的作用和地位[J].中華肝膽外科雜志,2004,,10(1)：14-16.

[4]Tralhao JC,Dagher I,Lino T,et al.Treatment of tumour recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.Analysis of 97 consecutive patients[J].Eur JSurg Oncol.2007,(33):746-751.

[5]趙伏義,李飛波,倪之嘉.肝內(nèi)復(fù)發(fā)性肝癌治療結(jié)果分析[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(6):382-383.

[6]Nakajima Y,Ku S,Kanamura T,et al.Repeated liver resection for hepatocellular carcinoma[J].JAm Coll Surg,2001,192(3):339.