葉文仙，徐貴全

（貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州貴陽 550002）

人體的體液環(huán)境必須具有適應的酸堿度，才能維持正常的代謝和生理活動。人體動脈血pH維持在7.35~7.45，PaCO2為4.39~6.25 kPa，PaO2為10.64~13.3 kPa。血氣分析用于測定和評價患者的氧合作用、通氣功能和酸堿狀態(tài)，通過血氣分析了解患者血液各項指標和酸堿平衡狀態(tài)，是臨床醫(yī)師救治危重患者的重要參考依據(jù)。而要做好血氣分析的質量控制，減少人為因素，為臨床提供準確的結果，就必須做好血氣分析前、標本采集、標本運送、血液保存、標本檢驗等環(huán)節(jié)?，F(xiàn)筆者將在實踐操作中應注意的幾個方面歸納如下：

1 患者的準備

1.1 操作前準備

患者應安靜，體位舒適，不緊張。患者的憂慮對動脈血氣分析結果的影響較大，故應安慰患者。操作者應避免使用消極的詞句，使用各種方法使患者感到舒適。由于害怕取樣，有些患者呼吸急促，引起pH和PaO2增加，PaCO2減少；另一些患者瞬間憋氣，引起pH和PaO2減少，PaCO2增加[1]。

1.2 代謝條件

在取樣時患者必須處于穩(wěn)定狀態(tài)，以不臥床患者為例，取樣前至少應躺3～5 min。

1.3 輔助或人工呼吸

如果進行下列輔助吸氧，取樣前至少要等20 min（從富氧空氣的簡單主動吸入-面罩-鼻管等到可完全控制的人工呼吸或改變治療的用量，例如增加氧流量或改變吸氧的設定）。這一注意事項在用血氣分析結果評價吸氧治療的效果并以此適當調節(jié)時非常重要。

2 血氣標本的采集

標本采集非常關鍵，采集到合格的動脈血是完成血氣分析的前提。

2.1 肝素抗凝劑的影響

肝素作為抗凝劑通常用于血氣分析，如今肝素鋰已逐步取代鈉鹽，肝素鋰的優(yōu)點是：鋰的含量（3.5%～4.5%）比鈉（9.5%～12.5%）少，因此減少了血中微纖維形成的可能，排除了同一樣本測定鈉時出現(xiàn)錯誤的危險，特別是現(xiàn)在一些儀器將血氣與電解質結合。當然如果用同一樣本測定鋰，就不能用肝素鋰作為抗凝劑。如果血氣分析還直接或間接結合測定離子鈣（Ca2＋），需要使用特殊的“鈣緩沖”肝素，因為普通肝素可與部分鈣結合，使讀數(shù)明顯低于實際值，造成測定誤差。肝素鋰作為抗凝劑更廣泛地用于測定pH和血氣，每個實驗室使用的包裝不同，相應的測定結果也不相同。即：為保證結果誤差最小，實驗時肝素最終濃度應為500～1 000μl/ml。液體肝素中 PaO2在 65～265 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，PaCO2不存在，但它在注射器中的體積很難定量，會造成血液稀釋誤差[2]。

2.2 干燥肝素

很明顯它沒有上述缺點，但它與血混合不好，而使用凍干肝素可改善其血溶解性。

2.3 血樣使用肝素會出現(xiàn)下列情況

稀釋（液體肝素）引起外部離子改變，樣本中存在的離子可能發(fā)生螯合作用。要根據(jù)測定項目考慮，如果測定包括pH/PaCO2/PaO2，有或沒有血紅蛋白/紅細胞壓積，只需考慮稀釋作用。如果測定還包括鈉、鉀、鋰（同機或不同機），由于使用肝素鹽引進了外部離子，都可造成測定結果偏離，如果包括Ca2＋，由于肝素與鈣螯合，可使結果偏低。

2.4 稀釋作用

只有使用液體肝素才發(fā)生。當使用玻璃注射器栓塞拉到底時，過度的肝素被吸進注射器，然后將其全部推出，針管與栓塞之間有一層肝素，使很緊的注射器得到潤滑，在注射器和針頭死體積中有肝素殘余物，抗凝劑總體積超過0.05 ml，如果血量為1 ml，注射器稀釋誤差約為5%。如今幾乎全部使用塑料注射器，便宜且不易破碎，針管與栓塞之間有一層肝素，因此留下一定量的肝素，此量很難估計。現(xiàn)在的問題是：血原有一定的pH/PaCO2/PaO2，很可能被肝素稀釋，通常肝素pH 接近 7.00，PaCO2為 0，PaO2在 65～250 mm Hg 之間，文獻表明稀釋作用可達到甚至超過20%。事實上，以上結果具有統(tǒng)計學意義且恒定，在PaCO2分析時多估計不足。最近報道，PaCO2的降低與稀釋成比例，稀釋10%引起PaCO2降低10%，例如，由疾病引起PaCO250 mm Hg被讀作45 mm Hg，即正常值高限[1]。從前面所述可知，對PaO2的影響不能預測，如果肝素在環(huán)境溫度與空氣平衡（瓶子敞口或安瓿）、PaO2為150 mm Hg時，類似條件會造成結果明顯偏高，即真值為90 mm Hg讀作96 mm Hg。這在pH測定中沒有發(fā)現(xiàn)。

稀釋作用同樣使血紅蛋白結果偏低，它與稀釋倍數(shù)成正比，但紅細胞壓積和離子濃度變化更大，血是一種不均勻媒介，通常含45%的細胞和55%的血漿，對于后兩者，稀釋作用發(fā)生在血漿中，這意味著原來全血稀釋10%對于電解質和紅細胞壓積相當于稀釋20%。濃度與血液標本的比例必須嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行。肝素濃度的高低除對PaCO2無明顯影響外，對pH、PaO2均有影響。高濃度的肝素造成血液稀釋，從而測得pH、PaO2明顯下降，影響結果的準確性。

2.5 動脈血的采集

采集動脈血時要注意對動脈的保護，取血穿刺要流暢，不使用壓脈帶。

3 血氣標本的保存

采集標本后要立即送檢，血液不宜放置過久，因為細胞代謝仍在進行。例如白細胞增高時PaO2迅速下降現(xiàn)象，但此時PaO2很低的血標本放置過久，空氣中的氧可進入而導致假性增高，通過對放置時間的延長，實驗室作出結果比較0.5 h內 pH、PaCO2、PaO2結果變化不大。 存放 1、2 h 后 pH、PaO2逐漸下降，PaCO2逐漸上升，與及時測定結果相比變化較大。如果定標未能通過，不能在30 min內測定，必須把標本置于冰箱或碎冰水中保存[2]。

4 儀器本身的狀態(tài)

儀器處于穩(wěn)定的工作狀態(tài)中，24 h開機運轉，按時自動定標，不容易出現(xiàn)漂移現(xiàn)象。按照儀器操作規(guī)程進行操作校正，注意電極的保養(yǎng)，否則測定結果受到影響。

5 標本測量中的質量控制

測量標本前及定標結束后，先使用質控液檢測保證pH、PaCO2、PaO2結果在規(guī)定范圍內，才能進行標本測量。注意周圍空氣對血液標本的影響，導致PaCO2降低、PaO2升高。要克服樣本的不均一性，血中的細胞有一種自然趨勢即沉淀，這種情況在一些病理狀態(tài)下會增大，原則上不太均勻的樣本不影響血氣和pH測定，任何血氣分析儀測定的pH只是血漿的pH，現(xiàn)在采用的技術不能測定細胞內的pH。然而對所用儀器不統(tǒng)一及有凝塊的標本問題，由于改變了pH系統(tǒng)的連接電位，造成測定不準確，很可能污染或堵塞測量室。因此，即使是簡單的血氣分析，樣本在注入分析儀之前也必須充分混合。如果同時測定血紅蛋白/紅細胞壓積，混勻也是必要的，血樣沒有完全混勻，要想得到準確的血紅蛋白濃度和紅細胞壓積是絕對不可能的，這個步驟和相關的措施往往被忽略。將注射器在手心中慢慢滾動至少1 min，并上下翻轉幾次，大實驗室每天接收許多樣本，可用好的旋轉攪拌器，操作樣本要準確，就像進行血細胞計數(shù)一樣。另外，在多數(shù)情況下，最先注入分析儀的血樣部分在注射器針尖部位（死體積），在這里樣本不能混勻，因此，在樣本注入分析儀之前，需將第1、2滴血從注射器排出（特別是采用注射方式）。

攪拌有效，但不能太劇烈，要避免溶血，它可使pH和同一樣本測定的K＋結果不準確，正常血漿中K＋濃度為4.6 mmol/L，而紅細胞中為90 mmol/L。輕度溶血（1%）可使K＋相應增高0.7 mmol/L，這是采用注射方式時血樣要慢慢注入儀器中的原因。多個標本進行分析時進行一次流路清洗，防止出現(xiàn)交叉污染，出現(xiàn)結果誤差[3]。

6 測定結果的分析

血氣測定結果出來后，pH和血氣測定經(jīng)常作為急診試驗，用于確診及進行治療，它可隨時反映患者的酸堿狀態(tài)以及供氧情況，檢驗人員應根據(jù)實驗結果、患者基本情況[包括取樣時間、患者代謝狀態(tài)（休息、工作）、吸氧情況、電解質、腎功能、血糖等檢驗結果]這些十分重要的資料，進行合理的分析判斷，當有明顯異常結果時，及時與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，排除標本采集過程中的因素，復查結果，及時審核報告結果。血氣分析是搶救重癥患者的重要檢測項目。因此，質量控制工作十分重要，通過各個環(huán)節(jié)的嚴格把關，樹立質控意識，才能為臨床提供準確、可信的分析結果。

[1]劉宏.血氣分析前的準備[M].北京:衛(wèi)生部臨床檢驗中心,2000:5.

[2]彭黎明,王蘭蘭.檢驗醫(yī)學自動化及臨床應用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:459-463.

[3]張建秀,王光紅.血氣分析檢驗結果的影響因素及控制[J].中國誤診學雜志,2004,4(5):700-701.