白 柯

（河南煤化集團鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科，河南鶴壁 458000）

顱內(nèi)出血可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，低鈉血癥是臨床常見的并發(fā)癥之一，處理不當，可影響療效和預后。注意觀察腦出血患者低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，有利于盡早發(fā)現(xiàn)，及時采取相應的護理和治療措施，防止進展，對促進患者康復有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例病例均選擇2005年7月～2008年7月本科收治的顱內(nèi)出血患者，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準，所有病例均在發(fā)病后24～48 h入院，行頭顱CT證實。男65例，女35例；年齡34～83歲，平均(56.50±3.32)歲。入院查血鈉正常，凡有嚴重心腎疾病者不包括在本組。按影像學所見分為3組，Ⅰ組：出血部位在腦葉、基底節(jié)50例；Ⅱ組：出血部位在腦干、丘腦、腦室30例；Ⅲ組：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血20例。

1.2 治療方法

對所有的病例每日測體重，次日積極經(jīng)口進食，進食困難者安放胃管，入液量以維持正常血容量為標準(按尿量+500 ml計算)，根據(jù)CVP(經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺將16F導管留置于上腔靜脈測定中心靜脈壓)每日3次平均值及前日體重差調(diào)整輸液量，保證每日補鈉 50～70 mmol/L，補鉀 40～50 mmol/L及糖類13.5～18.0 g；脫水劑不使用甘露醇、速尿等高滲性利尿劑，為維持膠體滲透壓，第1～7天輸20%人體白蛋白50～100ml/d。

1.3 血鈉、尿鈉的測定

采用美國Easy/rte全自動生化分析儀進行，第1～14天每日測血鈉值，計算鈉平衡，血鈉＜135 mmol/L為低鈉血癥，血鈉＜120 mmol/L為重癥低鈉血癥。

2 結果

100例患者中，26例(26%)出現(xiàn)低鈉血癥。其中Ⅰ組7例(7%)，Ⅱ組9例(9%)，Ⅲ組10例(10%)。按 CVP及體重動態(tài)分為兩組。A組：CVP下降，體重下降，共20例(20%)。該組3～6 d，至少有2 d以上(平均3.3 d)持續(xù)負鈉平衡，24 h尿鈉升高＞20 mmol/L，最高達100 mmol/L，體重進行性下降，平均每日降低 0.49 kg，CVP 降低＜6 cm H2O （1 cmH2O=0.098 kPa），第7～9天出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)每天口服或輸液，給予6～12 g食鹽，第2～7天平均(2.90±0.89)d后血清鈉恢復正常。B組：CVP上升，體重增加共6例(7%)，第9天體重急速上升，平均1.03 kg/d；第10～11天負鈉平衡，尿鈉開始升高＞20mmol/L，后下降＜20mmol/L，CVP第10～11天出現(xiàn)峰值，高達11.8 cm H2O，但全身狀態(tài)好，無水腫、腎衰等。出現(xiàn)低鈉血癥后限制入水量，3 d后血清鈉恢復正常。

3 討論

3.1 病情觀察要點與分析

3.1.1 精神及意識觀察 一度清醒的患者一旦出現(xiàn)表情淡漠、反應遲鈍時，往往提示伴有低鈉血癥。當血鈉低于125 mmol/L時，可導致腦水腫及顱內(nèi)壓升高[1]，出現(xiàn)煩躁、精神失常，甚至抽搐、昏迷等，這些癥狀應與原發(fā)病加以區(qū)別。

3.1.2 局部肌肉痙攣的觀察 低鈣、低鈉、腦部病變等均可出現(xiàn)局部肌肉痙攣、抽搐，這在腦出血患者更應加以鑒別，不要忽視低鈉血癥而影響治療效果。本組有3例出現(xiàn)面部及手足肌肉抽搐，補鈣后無效，后檢測電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鈉均低于125 mmol/L，經(jīng)補鈉后癥狀消失。

3.1.3 水腫的觀察 低鈉血癥患者多有全身性水腫，與體位低垂無關，是一種指陷性緊張性水腫，頗似黏液性水腫，嚴重者有球結膜水腫。本組有4例出現(xiàn)全身水腫，1例出現(xiàn)球結膜水腫，均經(jīng)補鈉、限水后得以較快糾正。

3.2 護理措施

3.2.1 飲食護理 因腦出血患者多有顱內(nèi)壓增高，故早期治療多進行脫水、利尿、限鈉等，有可能發(fā)生低鈉血癥，重者引發(fā)低滲性腦病[2]。因此，早期治療的同時，應給予低鈉飲食，但要重視血清鈉的監(jiān)測及病情觀察，必要時增加飲食中的食鈉量，并根據(jù)血清鈉變化及時調(diào)整飲食結構。補鈉的同時要限制水的攝入，否則血清鈉及滲透壓不會上升，反而會出現(xiàn)水腫，包括腦、肺、漿膜腔等[3]。應限制每天進水量少于尿量和不顯性失水之和，以達到水的負平衡，有效控制低鈉血癥的發(fā)生和進展。

3.2.2 靜脈補液的護理 輕、中度的低鈉血癥患者，經(jīng)利尿后可糾正，一般無需靜脈補鈉，但重度低鈉血癥患者往往需要靜脈補充鈉鹽。因重度低鈉血癥不但導致腦細胞水腫及顱內(nèi)壓升高，還可使利尿劑作用減弱。一般按失鈉量=（142－血清鈉）×0.2×體重計算[4]，一般首次補充總需要量的 1/3～1/2量，以每小時血鈉增長<0.5 mmol/L、24 h血鈉增長<12 mmol/L為宜，因血鈉上升過快可出現(xiàn)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變[5]，導致癱瘓、失語等并發(fā)癥。靜脈補鈉時要選擇粗、直的靜脈，用藥過程中加強巡視，嚴防外滲，并注意監(jiān)測心率、脈搏、心電圖等。

值得說明的是，低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神差，食欲減退，惡心、嘔吐，當血鈉＜120 mmol/L，甚至可引起癲癇發(fā)作、昏迷，此時要嚴密監(jiān)測血鈉濃度和尿鈉的排泄，并及時糾正。而部分患者的低鈉血癥主要是由于中樞性原因，其治療方法亦單純的低鈉血癥不同。有時對二者單純從臨床表現(xiàn)上很難作出鑒別，必須根據(jù)病情變化，通過限水、補液、實驗性治療及CVP的監(jiān)測等鑒別。鑒別兩者最準確的方法是CVP的監(jiān)測，如果條件不允許可采用測定紅細胞壓積(HCT)的方法[6]。對于中樞原因引起的低鈉血癥，應在補鈉的同時，補充液體量，如果治療不當，將導致嚴重后果。因此對腦出血患者出現(xiàn)的低鈉血癥要正確分析原因，有的放矢。

[1]顏世清,張延慶,陳德勤,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)重度低鈉血癥的原因及處理[J].山東醫(yī)藥,2001,41(7):21-22.

[2]王宏毅,陳嗣文.急性腦血管疾病中的腦耗鹽綜合征:附29例臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2004,10(3):150-152.

[3]李娟.42例腦出血繼發(fā)低鈉血癥的觀察與護理[J].內(nèi)科,2008,3(6):969-970.[4]崔書章.實用危重病學[M].天津:天津科學技術出版社,2001:876-877.

[5]趙性泉,王擁軍.腦出血后繼發(fā)性水腫和神經(jīng)損害的機制[J].國外醫(yī)學:腦血管病分冊，2004,12(8):571-575.

[6]汪海關,戴榮權,周劍鋒,等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(11):658.