許林

（云南省個舊市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南個舊 661000）

慢性肺源性心臟病（肺心?。┦呛粑鼉?nèi)科的常見多發(fā)病，臨床工作中肺心病與冠心病共存時常給診斷帶來困難，臨床上易發(fā)生漏診或誤診。本文對我院2004年1月~2009年11月住院的140例肺心病患者進行回顧性分析，從患者的臨床資料，結(jié)合輔助檢查，探討肺心病合并冠心病的臨床特點，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

140例患者中，男105例，女35例，年齡48~90歲，平均69歲。所有患者的診斷標準均符合《慢性肺心病的診斷標準》（1977年全國第二次肺心病專業(yè)會議制訂）[1-2]。吸煙史20年以上95例，占67.8%。其中合并冠心病24例，肺心病病程8~20年，兩病并存率為17.1%。

1.2 臨床表現(xiàn)

24例合并冠心病者中不典型心絞痛12例 （50.0%），典型心絞痛5例（20.8%），夜間陣發(fā)性呼吸困難14例（58.3%）；心尖區(qū)有2~3級收縮期雜音14例（58.3%），心界向左擴大5例（20.7%），房顫 12例（50.0%），早搏 8例（33.3%），頸靜脈怒張18例（75.0%），兩肺啰音19例（79.2%），下肢浮腫22例（91.7%）。

1.3 實驗室檢查

心電圖檢查呈缺血型ST-T改變：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)11例（45.9%），Ⅰ、avL 導聯(lián) 5例（20.8%），V1~3導聯(lián) 5 例（20.8%），廣泛導聯(lián)2例（8.3%），V4~6導聯(lián)5例（20.8%），陳舊性心肌梗死圖形2例（8.3%），急性心肌梗死圖形2例（8.3%），房顫12例（50%），房撲 2例（8.3%），頻發(fā)室早 15例（62.5%），Ⅰ度AVB 3例（12.5%），Ⅱ度 AVB 2例（8.3%），左前分支阻滯 5例（20.7%）。心臟彩超檢查：左室擴大4例（16.7%），右室擴大3例（12.5%），全心擴大 3例（12.5%），左房擴大 11例（45.9%），右房擴大3例（12.5%）。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

好轉(zhuǎn)75.00%，無效16.70%，死亡0.83%。

2.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)中癥狀以夜間陣發(fā)性呼吸困難（58.3%），不典型心絞痛（50%）為主，典型心絞痛僅占20.8%。心臟體征以心尖區(qū) 2~3級收縮期雜音（58.3%），房顫（50.0%），早搏（33.3%）為主。

2.3 常見心電圖改變

缺血型 ST-T 改變（Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)占 45.9%，Ⅰ、avL，V1~3，V4~6各占20.8%），房顫50.0%，頻發(fā)室早62.5%，Ⅰ度AVB 12.5%，左前分支阻滯20.7%。

2.4 心臟彩超檢查

左房擴大者占45.9%，左室擴大者占16.7%，全心擴大者占12.5%。

3 討論

肺心病是我國比較常見的一種心臟病，本病占住院心臟病的比重為4.6%~38.5%，在氣候嚴寒的北方及潮濕的西南地區(qū)均為首位，華東、中南地區(qū)居第2位，僅次于風心病[3-4]。老年人患肺心病時，常有冠心病合并存在，使心臟功能受到更大影響。兩病同時并存的臨床發(fā)病率國內(nèi)各地報道不一（4.3%~29.1%），而作尸解時肺心病伴冠心病者占25.0%~70.0%，遠較臨床所見為多[5-6]。本組患者顯示肺心病病程越長，兩病合并幾率越高。結(jié)合文獻資料，究其原因與該類病例長期慢性缺氧所致紅細胞代償性增生，血黏度增加，進而引起冠狀動脈血流緩慢，血栓形成有關(guān)。此外，心肌細胞長期處于慢性缺氧狀態(tài)，對缺氧的敏感度下降，耐受性增加，所以該類病例對心肌缺血缺氧的主要表現(xiàn)為心前區(qū)胸悶不適，而多無典型心絞痛發(fā)作。肺心病合并冠心病時，由于左右心均受累，故呼吸困難與發(fā)紺比單純肺心病患者顯著。治療肺心病所致右心功能不全時，在氧氣治療、控制感染、利尿的基礎(chǔ)上使用強心劑效果才好，而治療肺心病合并冠心病所致心力衰竭時，使用強心劑則可取得明顯療效。綜上所述，肺心病患者若具備下列情況之一時則要考慮合并冠心病可能：①典型或不典型心絞痛發(fā)作；②頑固性心力衰竭治療效果不佳；③肺部感染控制及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡糾正后，房顫仍持續(xù)存在；④心尖區(qū)持續(xù)Ⅱ級以上收縮期雜音，心電圖示左室肥厚，電軸重度左偏，并除外高血壓性心臟?。虎莅l(fā)病早期心電圖呈急性或陳舊性心梗圖形，并且隨病情好轉(zhuǎn)圖形不消失；⑥彩超表現(xiàn)左室增大或或全心增大，伴室間膈運動減弱，并能除外高心病，心肌病引起者，并且強心劑對心力衰竭治療有改善時；⑦完全性左束支、左前分支、雙束支阻滯及Ⅰ~Ⅱ度AVB。隨著我國人口老齡化的趨勢，今后臨床工作中肺心病與冠心病并存的患者將會越來越多。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應詳細詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別[7-8]。臨床醫(yī)生應在診療工作中提高警惕，擴寬診療思維，避免對兩病并存的漏診和誤診，更好地提高治療成功率。

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