馮曉芬，李涵冰，花 霞，鄭江華，崔麗君

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川南充 637000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病和多發(fā)病，其近期并發(fā)癥是肺栓塞（pulmonary embolism，PE），遠期并發(fā)癥是深靜脈血栓后綜合征，嚴重威脅患者的生命和影響患者的生活質(zhì)量。因而，治療的理想目標是迅速恢復靜脈血流，預防血栓延伸，維持靜脈瓣的功能，消除血栓脫落的危險[1]。我院普外科2008年1月～2010年3月對32例DVT患者行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，VCF）置入聯(lián)合經(jīng)腘靜脈置管溶栓，并對其進行人文關懷及護理，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年3月，我院普外科共收治198例DVT患者，均經(jīng)臨床癥狀、體征及彩超檢查確診。根據(jù)濾器置入的適應證和患者的意愿，對其中32例病程≤7 d的中央型和混合型下肢DVT患者，采用VCF置入聯(lián)合經(jīng)腘靜脈置管溶栓，以微量泵經(jīng)溶栓導管持續(xù)泵入溶栓藥物，同時給予常規(guī)抗凝、活血化瘀等治療。本組32例患者，男23例，女9例；年齡28～69歲，平均48.16歲；中央型DVT 3例，混合型DVT 29例；6例病程≤3 d，26例病程 4～7 d。

1.2 治療方法

1.2.1 永久性下腔靜脈濾器置入：局麻下經(jīng)健側大腿根部股靜脈穿刺，DSA下行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否通暢、有無血栓。測量下腔靜脈寬度，定位雙側腎靜脈開口位置，隨后用專用推送器將Cordis Trapease濾器或Aegisy濾器放置在腎靜脈開口之下的下腔靜脈，再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。

1.2.2 溶栓導管置入：根據(jù)彩超顯示的血栓范圍、部位，決定溶栓導管置入長度。導管置入以溶栓導管頭端側孔均位于血栓內(nèi)和盡可能放置于血栓近心端為原則。下腔靜脈濾器置入成功后，在超聲引導下穿刺患側腘靜脈，置入導管鞘，由導管鞘內(nèi)置入導絲至血栓近心端，在導絲引導下將溶栓導管置入血栓近心端內(nèi)，固定導管鞘和溶栓導管，防止溶栓導管在治療過程中脫出。

1.2.3 術后抗凝、溶栓等治療：本組32例患者術后均采用溶栓導管與微量泵連接，持續(xù)泵入尿激酶，50萬U/d（尿激酶劇烈振蕩和室溫下放置超過8 h均可使配制好的尿激酶活性降低，我院普外科使用尿激酶均現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低），6～8 h內(nèi)泵完。術后每24小時超聲監(jiān)測血栓變化。若溶栓導管處血栓溶解，靜脈再通，即將溶栓導管后退，退至仍然存在的血栓內(nèi)，溶栓治療持續(xù)到血栓完全溶解為止。同時還采用傳統(tǒng)常規(guī)溶栓，即尿激酶20萬U，經(jīng)患肢足背靜脈輸注，踝關節(jié)上方及膝關節(jié)下方分別用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈，使溶栓藥物通過淺靜脈的交通支進入深靜脈，流經(jīng)血栓部位，最大程度地發(fā)揮溶栓藥物的作用，促進血栓再通和側支循環(huán)開放，維持患肢血流，保護血管內(nèi)膜和瓣膜的功能[2]。同時給予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2次/d；輔以低分子右旋糖酐、丹參、七葉皂苷等藥物，療程10～14 d。出院后患肢長期穿循序減壓彈力襪，繼續(xù)口服華法林抗凝及草木犀牛浸液片（消脫止）止痛。

1.2.4 術后監(jiān)測：治療過程中需監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及國際標準化比值（INR），將INR控制在 2.0～3.0 之間[3]。

2 圍術期的護理及人文關懷

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理：急性期告訴患者絕對臥床休息，禁止按摩熱敷患肢，患肢抬高，高于心臟水平20～30 cm，以促進血液回流；進食低脂、粗纖維飲食，保持大便通暢，盡量避免因排便困難及劇烈咳嗽引起腹內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈回流，減輕肢體的腫脹。

2.1.2 病情觀察：密切觀察患者有無PE表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等；常規(guī)監(jiān)測生命體征的變化，尤其是氧飽和度的監(jiān)測；觀察患肢肢端循環(huán)：皮膚溫度、皮膚顏色、疼痛程度、足背動脈搏動、肢體腫脹情況等。

2.1.3 術前準備：協(xié)助醫(yī)生做好出凝血時間、肝、腎、心、肺功能等術前檢查，做好抗生素皮試、碘過敏試驗。告知患者術前4 h禁食禁飲，術前1 h行健側腹股溝、會陰部備皮，術前20 min常規(guī)行留置針穿刺建立靜脈通道，便于操作及搶救。

2.1.4 心理護理：VCF置入聯(lián)合經(jīng)腘靜脈置管溶栓是一種新的治療方法，患者因對新技術不了解而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，加之濾器費用昂貴，經(jīng)濟、精神負擔較重，術前對患者及家屬做充分的解釋工作，緩解患者及家屬的緊張、恐懼心理。

2.2 術前人文關懷

2.2.1 熱情迎接患者，詳細介紹病房環(huán)境及病區(qū)管理制度，讓患者盡快熟悉病房，消除其對病房的恐懼。巧妙運用溝通技巧與患者建立良好的信任關系，解釋措詞得當，態(tài)度真誠，消除其顧慮，增強其信心，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術，積極配合手術。

2.2.2 術前熟悉介入室，安排患者術前一天參觀介入室，以解除患者的焦慮、恐懼情緒；術前播放電教片，講解手術過程及方法等，讓患者對手術有感性的認識；請病房相同手術方式的患者現(xiàn)身說教，徹底消除患者的思想顧慮；組織介入室護士術前訪視患者，與患者積極交流，介紹術前須知、患者進出介入室的過程和要求等；術前晚保持病房安靜，保證良好的睡眠，使患者以最佳狀態(tài)迎接手術。

2.3 術中護理配合及人文關懷

進入介入室后，護士認真核對患者的姓名、床號、手術部位及術前準備工作；根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)調(diào)節(jié)介入室的溫度；保護患者的隱私，減少身體暴露時間；術中注意觀察患者的情緒變化，隨時交流；手術結束后主動擦拭患者身上的血跡，保持患者的舒適，隨時讓患者感受到無微不至的關懷，穩(wěn)定患者的情緒，增進了護患之間的感情。

2.4 術后護理

2.4.1 穿刺部位的護理：由于術中、術后使用肝素和尿激酶，穿刺部位不易止血，易形成血腫。因此，術后除局部繃帶加壓包扎外，穿刺部位用500 g鹽袋局部壓迫6～8 h，穿刺側肢體制動并保持伸直位12 h，平臥24 h，仔細觀察穿刺部位有無活動性出血及肢體遠端動脈搏動及皮膚溫度、顏色、感覺等情況。本組32例患者均未發(fā)生穿刺部位出血、滲血、血腫及肢端血液循環(huán)改變。

2.4.2 溶栓導管護理：①妥善固定。術后用縫線將溶栓導管固定于腘窩部皮膚上，并用無菌敷料包扎，以免翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。②預防感染。嚴格無菌操作，每日用75%酒精消毒導管周圍皮膚并更換敷料一次，同時觀察導管周圍有無紅腫。③拔管。一般在術后10～14 d，待血栓完全溶解才考慮拔管。

2.4.3 術后病情觀察：①盡管VCF的放置可使PE發(fā)生率下降至0.7%～4.0%[4]，但仍需密切觀察有無PE的臨床表現(xiàn)，常規(guī)給予心電監(jiān)護及氧氣吸入持續(xù)1 d，監(jiān)測血氧飽和度，密切觀察病情變化并記錄血氧飽和度。②觀察患肢皮溫、顏色、感覺、遠端動脈搏動情況，肢體腫脹消退情況，每日定時用軟尺測量患肢周徑并做好記錄。③觀察出血傾向。用藥期間注意觀察皮膚、牙齦、鼻腔、眼結膜有無出血、有無便血、血尿及嘔血，注意股靜脈及其他穿刺點有無滲血或出血，并密切監(jiān)測凝血機制。

2.4.4 術后健康指導：①飲食。指導患者進食粗纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食，保持大便通暢，以免增加腹壓，增加下肢靜脈回流阻力，禁食生、冷、硬、燙等刺激性食物，防止消化道出血。②運動。術后第2天即指導患者在床上做踝關節(jié)伸屈、旋轉、內(nèi)外翻功能訓練，通過各肌群收縮，改善血流淤滯狀態(tài)，增加腓腸肌泵的作用，促進下肢靜脈血液回流，緩解腫脹癥狀。因放置VCF，可適當鼓勵患者早期下地活動，以促進側支循環(huán)的開放、形成、再通，而不必擔心致命性PE的發(fā)生。③增強患者的自我預防意識，如使用軟毛牙刷、刷牙時動作輕柔、防止跌傷等。

2.5 術后人文關懷

患者手術結束回到病房后應熱情接待，細心安置，可將手術方式相同的患者安排在同一病房，以便進行集中宣教和指導。同時鼓勵患者之間、家屬之間相互交流經(jīng)驗，以幫助患者順利度過術后康復期，增強預后信心；提供舒適的病房環(huán)境，限制探視人數(shù)，減少探視時間，以便患者更好地休養(yǎng)；術后3 d內(nèi)手術室護士回訪患者，與患者進行溝通，提高患者的滿意度和信任度。

2.6 出院指導

①飲食：告知患者戒煙限酒，進食低脂高蛋白、高纖維素、清淡易消化的飲食，降低血液黏稠度，減少下肢DVT的再發(fā)；保持大便通暢，防止腹內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈回流；飲食應溫涼，禁食刺激性、粗糙、堅硬的食物，以免引起消化道出血。②活動：告知患者出院后堅持適當?shù)幕贾δ苠憻挘瑧苊忾L時間站立和行走，站立或活動前穿循序減壓襪；臥床時患肢輕度抬高，肢體主動伸屈活動，促進靜脈回流；3個月內(nèi)避免負重；堅持體育鍛煉、控制體重等。③藥物：遵醫(yī)囑指導患者口服華法林抗凝6～12個月，出院后定期監(jiān)測PT以指導抗凝，調(diào)整劑量，學會自我觀察病情，若出現(xiàn)出血傾向應及時就診。④隨訪：告知患者定期門診隨訪，術后1個月、3個月、6個月、1年做腹部X線片及彩超檢查，觀察濾器的位置及下腔靜脈、下肢深靜脈通暢情況。

3 結果

本組32例患者通過圍術期實施人文關懷及護理，患者完全遵醫(yī)，無術后并發(fā)癥發(fā)生。術后10～14 d，22例患者癥狀、體征完全消失，活動后無下肢疼痛，復查彩超證實髂股靜脈再通無反流，患側、健側肢體周徑差＜1 cm；10例患者癥狀、體征基本消失，站立時無水腫，彩超證實髂股靜脈部分再通，患側、健側肢體周徑差＞2 cm。均于術后10～14 d出院，術后隨訪1～48個月，期間行下肢深靜脈造影或彩色多普勒檢查，均未見濾器移位。雙側膝關節(jié)以上15 cm處周徑相差0.5～1.5 cm，膝關節(jié)下10 cm處周徑相差小于1 cm。

4 討論

下肢DVT是臨床常見病和多發(fā)病，近期嚴重并發(fā)癥是急性肺動脈主干栓塞造成患者突然死亡，美國每年有60萬以上的DVT患者，因并發(fā)肺栓塞致死者約15萬人[5]，其遠期并發(fā)癥是深靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血栓后綜合征，從而使患者的勞動能力和生存質(zhì)量明顯下降。然而，目前DVT治療的效果欠滿意，傳統(tǒng)的常規(guī)溶栓或患肢靜滴溶栓藥物很難迅速達到溶解靜脈內(nèi)的全部血栓，使靜脈管腔盡早完全開放的目的[6]。本組32例患者均經(jīng)導管置入直接溶栓治療，其優(yōu)勢在于溶栓導管直接插入血栓部位，微泵持續(xù)泵入尿激酶，局部維持較高的藥物濃度，且藥物直接與血栓接觸，顯著提高了尿激酶的接觸面積，從而使血栓得以迅速溶解，能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能地減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響，使主干靜脈盡可能地通暢，并使大量側支開放，改善靜脈回流，降低靜脈壓，緩解脹痛和水腫癥狀，有利于肌肉泵功能的恢復。

綜上所述，通過對圍術期患者實施人性化的護理，取得了患者的理解與積極配合，減輕了患者的焦慮情緒，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的遵醫(yī)行為，增加了患者的健康知識，縮短了住院時間，促進了患者早日康復，同時提高了患者的滿意度，建立了和諧的護患關系。

[1]Barett J,Hamilton W.Malignancy and deep vein thrombosis[J].Br J Gen Pract,2006,56(530)∶693-696.

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[3]寇鐳,吳慶華,鄧洪儒,等.永久性下腔靜脈濾器置人術預防肺栓塞71例經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2004,19(5)∶263-265.

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[5]蘭錫純,馮卓榮.心臟血管外科學[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶1295-1296.

[6]張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題[J].中華普通外科雜志,2006,21(2)∶81-82.