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        肺結(jié)核咯血90例臨床分析

        2010-02-17 15:22:40李永琦顧植昳
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2010年5期
        關(guān)鍵詞:后葉素空洞抗結(jié)核

        李永琦,顧植昳

        (1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院急診科,云南昆明 650041;2.云南省交通中心醫(yī)院急診科,云南昆明 650041)

        自20世紀(jì)80年代中期以來,結(jié)核發(fā)病呈回升趨勢(shì),且發(fā)病高峰向老年人推移??┭欠谓Y(jié)核的主要并發(fā)癥,大咯血可致患者窒息死亡?,F(xiàn)對(duì)我院2005年1月~2009年6月90例肺結(jié)核咯血住院患者進(jìn)行臨床分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組90例中,男性76例,占84.4%;女性14例,占15.6%。年齡18~82歲,平均50.3歲。其中,60歲及60歲以上27例,占30%;18~59歲63例,占70%。病程數(shù)小時(shí)至45年不等。

        1.2 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

        ①痰菌陽性。②胸部X線符合肺部影像,并經(jīng)抗結(jié)核治療有明顯吸收好轉(zhuǎn)。③結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性。④有結(jié)核病密切接觸史。具備其中3個(gè)條件或僅符合①、②者即可認(rèn)為肺結(jié)核。

        1.3 臨床表現(xiàn)

        以發(fā)熱、咳嗽、咯血、乏力、消瘦為主要臨床表現(xiàn)??┭靠捎商抵袔а矫刻鞌?shù)百毫升以上。一般認(rèn)為,咯血量<100 ml/d為小量咯血,≥500 ml/d或每次咯血>100 ml為大量咯血,介于兩者之間為中量咯血。

        1.4 合并癥

        90例中合并其他疾病33例,其中,肺部感染17例,慢性支氣管炎8例,肺心病6例,支氣管擴(kuò)張4例,肺癌2例,高血壓3例,冠心病2例,糖尿病2例,艾滋病1例,肝硬化1例,妊娠1例,真菌感染1例,營養(yǎng)不良5例,電解質(zhì)紊亂4例。肺外結(jié)核8例。

        1.5 影像學(xué)檢查

        病灶類型:浸潤型76例,占84.4%;慢性纖維空洞型11例,占12.2%;血型播散型3例,占3.3%。

        1.6 痰菌檢查

        90例患者中痰菌陽性33例,其中,小量咯血20例,中量咯血7例,大量咯血6例。痰培養(yǎng)陽性1例。

        1.7 治療方法

        采用聯(lián)合止血藥物治療止血,同時(shí)強(qiáng)化抗結(jié)核及對(duì)癥處理,加用抗生素預(yù)防感染。初治患者抗結(jié)核首選異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等,復(fù)治患者加用左氧氟沙星等或選用二線抗結(jié)核藥結(jié)核清、利福噴丁、對(duì)氨基水楊酸鈉等。

        2 結(jié)果

        90例中有典型結(jié)核中毒癥狀者72例,而老年人比青壯年盜汗、乏力癥狀明顯少,且PPD陰性率高。50例為小量咯血,占55.5%;25例為中量咯血,占27.8%;15例為大量咯血,占16.7%。15例大咯血者≥60歲9例,占60%。

        病變性質(zhì)以滲出、增殖改變?yōu)橹?,多見于中上肺。有空洞?0例,其中,1個(gè)空洞者40例,2個(gè)空洞者8例,≥3個(gè)空洞者2例。老年人涉及1個(gè)肺野者4例,2個(gè)肺野者6例,≥3個(gè)肺野者17例,且老年人慢性纖維空洞型者明顯多于青年人。

        33例痰菌陽性者中老年人13例,占48.1%。

        抗生素多使用氟喹諾酮類和頭孢菌素類。止血藥物單用一種者7例,二聯(lián)用藥38例,三聯(lián)用藥23例,四聯(lián)及四聯(lián)以上22例。

        3 討論

        咯血是呼吸系統(tǒng)常見急癥,病死率高。在我國,52.9%的咯血由肺結(jié)核引起[1]。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張,病理基礎(chǔ)是壓力高的支氣管動(dòng)脈破裂??┭康亩嗌倥c受損血管部位和血管損傷程度有關(guān),而與病灶大小和多少即肺部原發(fā)病變程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張及損傷所致。而病變侵蝕小血管,管壁破壞時(shí)引起中量咯血。如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的肺動(dòng)脈瘤破裂則引起大咯血。

        本組收集肺結(jié)核咯血共90例,以青壯年好發(fā),且男性明顯多于女性,考慮與吸煙有關(guān)。而老年人合并癥多,PPD陰性率高,且大咯血比例和慢性纖維空洞型者及病灶≥3個(gè)肺野者明顯多于青年人。病變均以浸潤型為主。老年人常有慢性阻塞性肺部基礎(chǔ)疾病,易引起呼吸功能不全,多繼發(fā)感染,而免疫功能低下是主要原因。此外,年老體弱、營養(yǎng)不良、長期消耗等引起的貧血、全身衰竭等,均使肺結(jié)核咯血患者易混合感染,需積極控制感染,因而強(qiáng)有力的抗結(jié)核和抗感染治療是保證和鞏固止血效果的關(guān)鍵。

        肺結(jié)核咯血治療以藥物為主,主要有,①影響血管舒縮運(yùn)動(dòng)的藥物:有垂體后葉素、普魯卡因、酚妥拉明及其他血管活性藥物,如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑硝苯地平、抗膽堿藥阿托品、山莨菪堿等。②止血藥物:A.促進(jìn)血液凝固藥,如維生素K、魚精蛋白、酚磺乙胺。B.抑制纖維蛋白溶解藥氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸。C.巴曲酶:含有類凝血酶及類凝血活酶。D.作用于血管藥物卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)。E.凝血酶:使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,促進(jìn)血液凝固。③糖皮質(zhì)激素:可抗感染、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性。④鎮(zhèn)靜劑:如異丙嗪及淺冬眠療法。⑤其他:如H2受體阻滯劑可阻斷組胺引起的血管擴(kuò)張。中藥:云南白藥、龍血竭等。藥物選擇一般選用止血敏、安絡(luò)血、云南白藥、阿托品等。中等量以上咯血者加用垂體后葉素或垂體后葉素聯(lián)合其他藥物。目前治療大咯血最有效的藥物是垂體后葉素[2],有“內(nèi)科止血鉗”之稱[3]。內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素(又稱抗利尿激素),后者直接興奮平滑肌,使小動(dòng)脈收縮,從而減少肺循環(huán)血量及肺血管收縮而止血。其收縮作用無明顯選擇性,可收縮胃腸平滑肌、子宮平滑肌、全身小動(dòng)脈包括腦動(dòng)脈等,因而冠心病、心衰、高血壓和妊娠為禁忌證。與山莨菪堿、酚妥拉明、普魯卡因、硝酸甘油、硝苯地平等擴(kuò)血管藥物聯(lián)用可抵消各自的升壓和降壓作用,減少副作用??┭V?周后方可停用靜脈止血藥,以免復(fù)發(fā)[4]。

        目前難治性肺結(jié)核咯血的治療方法有外科手術(shù)切除、經(jīng)纖支鏡下止血、支氣管動(dòng)脈栓塞止血等[5]。對(duì)中到大量咯血且內(nèi)科保守治療效果差的頑固性咯血患者,急診肺葉切除止血率可達(dá) 90%~100%[6]。

        咯血造成死亡的原因是窒息和休克,但患者多死于窒息而非失血本身[7]。發(fā)生窒息的原因與咯血量、咯血速度及患者精神、咳嗽反射等氣道功能有關(guān)。老年體弱、咳嗽無力、體位不當(dāng)、不適當(dāng)使用可待因、因恐懼而憋氣、使血液不能咯出、血液淹溺全肺等均可致窒息發(fā)生。應(yīng)采用體位引流法排出血液,并用吸引器吸出堵塞的血塊。排出積血后可給予氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣,維持有效的呼吸支持。慎用強(qiáng)烈的鎮(zhèn)靜劑或安眠藥,尤其對(duì)心肺功能不全的患者。盡量消除患者恐懼、緊張的心理,囑其不要憋氣,盡量將血液咯出。

        對(duì)肺結(jié)核患者應(yīng)按早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程的督導(dǎo)治療原則以減少復(fù)治病例,阻止病情遷延、耐多藥菌株產(chǎn)生和結(jié)核性支氣管擴(kuò)張的發(fā)生,可有效減少咯血的發(fā)生。

        [1]時(shí)啟標(biāo),張子彤.現(xiàn)代臨床整體序貫急診救護(hù)治療學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003:242-247.

        [2]嚴(yán)碧涯.端木宏謹(jǐn)結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社,2003:1239.

        [3]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:426.

        [4]李字文.酚妥拉明與垂體后葉素同用治療大咯血[J].中國防結(jié)核雜志,1995,17(3):134.

        [5]曹瑛.肺結(jié)核咯血的治療原則與進(jìn)展[J].中原醫(yī)刊,2006,33(2):53-54.

        [6]Kraungen KW,Kraungen AC,Zimmerman M,et al.Management of hemoptysis in a third world city hospital:a retrospective study[J].Tubercle and Lung Disease,1995,76:344.

        [7]謝國安,陽國太,林善梓,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民出版社,2003:591.

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