李永琦，顧植昳

（1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院急診科，云南昆明 650041；2.云南省交通中心醫(yī)院急診科，云南昆明 650041）

自20世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核發(fā)病呈回升趨勢，且發(fā)病高峰向老年人推移?？┭欠谓Y(jié)核的主要并發(fā)癥，大咯血可致患者窒息死亡?，F(xiàn)對我院2005年1月～2009年6月90例肺結(jié)核咯血住院患者進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例中，男性76例，占84.4%；女性14例，占15.6%。年齡18～82歲，平均50.3歲。其中，60歲及60歲以上27例，占30%；18～59歲63例，占70%。病程數(shù)小時至45年不等。

1.2 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

①痰菌陽性。②胸部X線符合肺部影像，并經(jīng)抗結(jié)核治療有明顯吸收好轉(zhuǎn)。③結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陽性。④有結(jié)核病密切接觸史。具備其中3個條件或僅符合①、②者即可認(rèn)為肺結(jié)核。

1.3 臨床表現(xiàn)

以發(fā)熱、咳嗽、咯血、乏力、消瘦為主要臨床表現(xiàn)。咯血量可由痰中帶血到每天數(shù)百毫升以上。一般認(rèn)為，咯血量＜100 ml/d為小量咯血，≥500 ml/d或每次咯血＞100 ml為大量咯血，介于兩者之間為中量咯血。

1.4 合并癥

90例中合并其他疾病33例，其中，肺部感染17例，慢性支氣管炎8例，肺心病6例，支氣管擴(kuò)張4例，肺癌2例，高血壓3例，冠心病2例，糖尿病2例，艾滋病1例，肝硬化1例，妊娠1例，真菌感染1例，營養(yǎng)不良5例，電解質(zhì)紊亂4例。肺外結(jié)核8例。

1.5 影像學(xué)檢查

病灶類型：浸潤型76例，占84.4%；慢性纖維空洞型11例，占12.2%；血型播散型3例，占3.3%。

1.6 痰菌檢查

90例患者中痰菌陽性33例，其中，小量咯血20例，中量咯血7例，大量咯血6例。痰培養(yǎng)陽性1例。

1.7 治療方法

采用聯(lián)合止血藥物治療止血，同時強(qiáng)化抗結(jié)核及對癥處理，加用抗生素預(yù)防感染。初治患者抗結(jié)核首選異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等，復(fù)治患者加用左氧氟沙星等或選用二線抗結(jié)核藥結(jié)核清、利福噴丁、對氨基水楊酸鈉等。

2 結(jié)果

90例中有典型結(jié)核中毒癥狀者72例，而老年人比青壯年盜汗、乏力癥狀明顯少，且PPD陰性率高。50例為小量咯血，占55.5%；25例為中量咯血，占27.8%；15例為大量咯血，占16.7%。15例大咯血者≥60歲9例，占60%。

病變性質(zhì)以滲出、增殖改變?yōu)橹?，多見于中上肺。有空洞?0例，其中，1個空洞者40例，2個空洞者8例，≥3個空洞者2例。老年人涉及1個肺野者4例，2個肺野者6例，≥3個肺野者17例，且老年人慢性纖維空洞型者明顯多于青年人。

33例痰菌陽性者中老年人13例，占48.1%。

抗生素多使用氟喹諾酮類和頭孢菌素類。止血藥物單用一種者7例，二聯(lián)用藥38例，三聯(lián)用藥23例，四聯(lián)及四聯(lián)以上22例。

3 討論

咯血是呼吸系統(tǒng)常見急癥，病死率高。在我國，52.9%的咯血由肺結(jié)核引起[1]。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張，病理基礎(chǔ)是壓力高的支氣管動脈破裂?？┭康亩嗌倥c受損血管部位和血管損傷程度有關(guān)，而與病灶大小和多少即肺部原發(fā)病變程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張及損傷所致。而病變侵蝕小血管，管壁破壞時引起中量咯血。如空洞壁肺動脈分支形成的肺動脈瘤破裂則引起大咯血。

本組收集肺結(jié)核咯血共90例，以青壯年好發(fā)，且男性明顯多于女性，考慮與吸煙有關(guān)。而老年人合并癥多，PPD陰性率高，且大咯血比例和慢性纖維空洞型者及病灶≥3個肺野者明顯多于青年人。病變均以浸潤型為主。老年人常有慢性阻塞性肺部基礎(chǔ)疾病，易引起呼吸功能不全，多繼發(fā)感染，而免疫功能低下是主要原因。此外，年老體弱、營養(yǎng)不良、長期消耗等引起的貧血、全身衰竭等，均使肺結(jié)核咯血患者易混合感染，需積極控制感染，因而強(qiáng)有力的抗結(jié)核和抗感染治療是保證和鞏固止血效果的關(guān)鍵。

肺結(jié)核咯血治療以藥物為主，主要有，①影響血管舒縮運(yùn)動的藥物：有垂體后葉素、普魯卡因、酚妥拉明及其他血管活性藥物，如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑硝苯地平、抗膽堿藥阿托品、山莨菪堿等。②止血藥物：A.促進(jìn)血液凝固藥，如維生素K、魚精蛋白、酚磺乙胺。B.抑制纖維蛋白溶解藥氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸。C.巴曲酶：含有類凝血酶及類凝血活酶。D.作用于血管藥物卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）。E.凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進(jìn)血液凝固。③糖皮質(zhì)激素：可抗感染、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性。④鎮(zhèn)靜劑：如異丙嗪及淺冬眠療法。⑤其他：如H2受體阻滯劑可阻斷組胺引起的血管擴(kuò)張。中藥：云南白藥、龍血竭等。藥物選擇一般選用止血敏、安絡(luò)血、云南白藥、阿托品等。中等量以上咯血者加用垂體后葉素或垂體后葉素聯(lián)合其他藥物。目前治療大咯血最有效的藥物是垂體后葉素[2]，有“內(nèi)科止血鉗”之稱[3]。內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素（又稱抗利尿激素），后者直接興奮平滑肌，使小動脈收縮，從而減少肺循環(huán)血量及肺血管收縮而止血。其收縮作用無明顯選擇性，可收縮胃腸平滑肌、子宮平滑肌、全身小動脈包括腦動脈等，因而冠心病、心衰、高血壓和妊娠為禁忌證。與山莨菪堿、酚妥拉明、普魯卡因、硝酸甘油、硝苯地平等擴(kuò)血管藥物聯(lián)用可抵消各自的升壓和降壓作用，減少副作用?？┭Ｖ?周后方可停用靜脈止血藥，以免復(fù)發(fā)[4]。

目前難治性肺結(jié)核咯血的治療方法有外科手術(shù)切除、經(jīng)纖支鏡下止血、支氣管動脈栓塞止血等[5]。對中到大量咯血且內(nèi)科保守治療效果差的頑固性咯血患者，急診肺葉切除止血率可達(dá) 90%～100%[6]。

咯血造成死亡的原因是窒息和休克，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。發(fā)生窒息的原因與咯血量、咯血速度及患者精神、咳嗽反射等氣道功能有關(guān)。老年體弱、咳嗽無力、體位不當(dāng)、不適當(dāng)使用可待因、因恐懼而憋氣、使血液不能咯出、血液淹溺全肺等均可致窒息發(fā)生。應(yīng)采用體位引流法排出血液，并用吸引器吸出堵塞的血塊。排出積血后可給予氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣，維持有效的呼吸支持。慎用強(qiáng)烈的鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，尤其對心肺功能不全的患者。盡量消除患者恐懼、緊張的心理，囑其不要憋氣，盡量將血液咯出。

對肺結(jié)核患者應(yīng)按早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程的督導(dǎo)治療原則以減少復(fù)治病例，阻止病情遷延、耐多藥菌株產(chǎn)生和結(jié)核性支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，可有效減少咯血的發(fā)生。

[1]時啟標(biāo),張子彤.現(xiàn)代臨床整體序貫急診救護(hù)治療學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003:242-247.

[2]嚴(yán)碧涯.端木宏謹(jǐn)結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社,2003:1239.

[3]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:426.

[4]李字文.酚妥拉明與垂體后葉素同用治療大咯血[J].中國防結(jié)核雜志,1995,17(3):134.

[5]曹瑛.肺結(jié)核咯血的治療原則與進(jìn)展[J].中原醫(yī)刊,2006,33(2):53-54.

[6]Kraungen KW,Kraungen AC,Zimmerman M,et al.Management of hemoptysis in a third world city hospital:a retrospective study[J].Tubercle and Lung Disease,1995,76:344.

[7]謝國安,陽國太,林善梓,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民出版社,2003:591.