董建義，閆炳遠(yuǎn)

（1.河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院，河南南陽 473000；2.河南省南陽市宛城區(qū)中醫(yī)院，河南南陽 473000）

辨證論治是中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用的診斷原則和治療方法，它包括辨證和論治兩方面內(nèi)容。辨證是以四診所收集的病史與現(xiàn)癥為依據(jù)，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，最后做出正確診斷；論治是在判定疾病病因、病性的基礎(chǔ)上，進(jìn)行立法、選方、用藥。而辨證論治的過程，就是將脈、因、證、治與理、法、方、藥八個(gè)方面有機(jī)融合的過程，它不僅遵循法從立本、依法統(tǒng)方、據(jù)方遣藥的基本原則，又依據(jù)具體情況謹(jǐn)守病機(jī)，把握標(biāo)本，相機(jī)權(quán)變，隨癥加減，靈活運(yùn)用?？梢姡孀C論治既是中醫(yī)的理論法則，又是中醫(yī)臨床治療學(xué)的特色，也是中醫(yī)臨床診療思維的一般模式。

1 四診合參，辨識(shí)病證

辨證論治是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的靈魂，是總的指導(dǎo)思想。辨證論治的過程是認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的過程，它十分強(qiáng)調(diào)因人、因地、因時(shí)、因病制宜，既原則又靈活。然而中醫(yī)辨證方法有多種，如病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證等，診斷中不論運(yùn)用哪一種辨證方法，都不能降低其應(yīng)有的地位，必須把握以下原則[1]：一是四診合參：望、聞、問、切四診，是詳細(xì)采集證候資料的手段，必須緊密結(jié)合，才能對(duì)疾病有周密的觀察與全面的了解，只有四診合參，才能見病知源，得出正確的診斷，準(zhǔn)確治病。二是辨識(shí)病證：辨識(shí)病證即識(shí)病，包括辨清疾病的類別。臨床上，有顯著特征的疾病一般比較容易辨識(shí)，而有些疾病要通過對(duì)病因病機(jī)的分析才能識(shí)別。要準(zhǔn)確識(shí)病，首先要抓住主證：每一種疾病都有不同表現(xiàn)及其復(fù)雜癥狀，但其中必有反映病變的本質(zhì)，決定病變病理的全過程，影響疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的中心環(huán)節(jié)或癥狀，這就是主證[1]。抓住主證方能正確辨證，恰當(dāng)論治。如六經(jīng)辨證，它以六經(jīng)作為高度的概括，每“經(jīng)”都有各自的主證，故據(jù)“經(jīng)”則知邪的來去之路，據(jù)“經(jīng)”則知病的范圍大小，這就使我們?cè)诒孀C時(shí)一目了然。例如，若見發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，則知為太陽經(jīng)證，從而決定解表為治則，選擇桂枝湯或麻黃湯適當(dāng)?shù)姆絼2]。其次要觀察變化，即從疾病發(fā)展演變中辨證。疾病的過程，是一個(gè)不斷變化的過程，其變化又常是復(fù)雜多端而迅速的，因此辨證必須善于從變化中去識(shí)別。如太陽傷寒證，今天病在太陽，明天就可能發(fā)展到陽明，或傳變至少陰，所以不但疾病初期要辨證，而發(fā)展演變中也要注意觀察，不斷辨證，以便根據(jù)具體情況，隨時(shí)調(diào)整治療措施。另外，要分清異同：辨證中應(yīng)對(duì)各種證候進(jìn)行分析，注意“同中求異”或“異中求同”?！巴星螽悺保词窃谙嗨频淖C候中，找出各癥之間的區(qū)別。如頭痛發(fā)熱一癥，太陽與陽明兩經(jīng)均見，這是“同”，但又有太陽、陽明之分，這是“異”，并以此指導(dǎo)治療；“異中求同”，即是注意從不同的復(fù)雜癥狀之中，發(fā)現(xiàn)共同之處。如太陽中風(fēng)和太陽傷寒，二癥不同，這是“異”，但不論中風(fēng)或傷寒均見脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，這是“同”，故均屬太陽病，皆予辛溫解表。不論“同中求異”還是“異中求同”的辨別方法，均須掌握疾病的內(nèi)在矛盾，才能正確處理疾病。

2 辨證求因，治病明本

辨證是中醫(yī)診斷疾病的核心，通過辨證要達(dá)到一定目的，就必須在辨證中注意[3]，一是辨證求因：求因即審證求因。經(jīng)過辨證，了解病情，求得病因。疾病是復(fù)雜多樣的，又在不斷的發(fā)展變化之中，要正確認(rèn)識(shí)疾病，就必須根據(jù)一系列的具體證候，綜合分析，是外感六淫，還是七情內(nèi)傷，或飲食勞倦，或跌打損傷，找出疾病的原因和證候癥結(jié)所在，從而為臨床治療提供確切依據(jù)。二是辨證定位：定位是指判定病變的部位。根據(jù)具體證候，綜合分析，辨明疾病的部位，或在表在里，或在經(jīng)在絡(luò)，或在臟在腑，或在上在下等，判明病位，知其病所，按其病所，遣方用藥。三是辨證定性：辨性是辨別疾病的性質(zhì)，寒熱虛實(shí)是一切病變中最基本的性質(zhì)。判明病位之后，則應(yīng)根據(jù)其諸證表現(xiàn)，結(jié)合八綱，分析疾病性質(zhì)，屬陰屬陽，屬寒屬熱，屬虛屬實(shí)，或寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)相兼，從而決定疾病的屬性。四是辨證明本：明本即“治病必求其本”，是指在分析發(fā)病的病理機(jī)轉(zhuǎn)中，根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程，來探求哪一個(gè)臟腑或哪一種病理變化在其中起著主導(dǎo)作用，從而為治病求本提供先決條件。明本是針對(duì)病機(jī)而“求因”的具體化，使病機(jī)的主次以及因果關(guān)系得以明確，是確定治則的直接依據(jù)。

3 理法方藥，辨證施治

辨證是為了施治，施治是根據(jù)所辨出的“證”，確定治療原則，處方遣藥[4]一是立法：立法是確定治療法則。經(jīng)過辨證，明確了病因，判定了病位，分清了病性，確定了診斷，繼之則應(yīng)依據(jù)辨證結(jié)果，確立恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。如頭痛一癥，有外感與內(nèi)傷之別，有屬表和屬里之分，又有寒熱及虛實(shí)之異，判明之后，方可處方用藥。二是選方：選方是根據(jù)治療法則選用適當(dāng)?shù)姆絼?。方劑是針?duì)證候而設(shè)，有固定的組成配伍，有一定的適用范圍。如麻黃湯具有發(fā)汗解表，宣肺平喘之功效，用治外感風(fēng)寒，無汗而喘之表實(shí)證。方中麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘，為君藥；桂枝透營(yíng)達(dá)衛(wèi)，加強(qiáng)君藥發(fā)汗解表，為臣藥；杏仁瀉肺利氣，同麻黃一宣一降，增強(qiáng)散瀉平喘之功，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，并能潤(rùn)肺化痰，為使藥。因此，要選擇好恰當(dāng)?shù)姆絼?，必須熟悉方劑的組成、方義、藥物配伍及適用范圍。三是遣藥：遣藥是在選定方劑的基礎(chǔ)上，隨證加減藥物，因?yàn)椴“Y復(fù)雜多變，很難有一定的成方與具體病情完全吻合。如桂枝湯，該方由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥組成，具有解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，主治外感風(fēng)寒表虛證，見有頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、脈浮緩活浮弱、舌苔薄白等癥。若在此證候基礎(chǔ)上，兼有宿疾喘息，則可加入厚樸以下氣除滿，杏仁降逆平喘（即桂枝加厚樸杏子湯）；若在桂枝湯證基礎(chǔ)上，因風(fēng)邪阻滯太陽經(jīng)脈，以致津液不能敷布，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，而見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者，可加葛根解肌舒筋（桂枝加葛根湯）；又如桂枝湯證因誤下而兼見胸滿，此時(shí)桂枝湯證仍在者，因方中芍藥之酸收，不利于胸滿，則當(dāng)減去芍藥，以專于解肌散邪（桂枝去芍藥湯）[5]。由此可見，根據(jù)病證的具體情況加減藥物，是對(duì)方劑的靈活應(yīng)用，使之更切合病情需要的關(guān)鍵。

總之，四診、識(shí)病、辨性、定位、求因、明本屬于辨證的范圍，是辨證論治中“理”的部分；而立法、選方、遣藥則是論治的具體措施，這樣就構(gòu)成了辨證論治的理法方藥的統(tǒng)一體[6-7]。

[1]王憶勤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:185.

[2]許濟(jì)群,王綿之.方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:56-61.

[3]牛廣斌,牛敬憲,王麗芳.中醫(yī)疑難雜病辯證論治臨床思維的探討[J].疑難病雜志,2007,6(1):52-54.

[4]萬文謨.辨證論治思維探析[OL].臨床智庫醫(yī)學(xué)網(wǎng)站,[2007-09-26].http://www.cicaline.com.

[5]李宇銘.辨證論治的思維過程[OL].中國(guó)論文下載中心,[2009-09-04].http://www.studa.net/Clinical/

[6]張伯臾,董建華,周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:20.

[7]程琳.“辨證論治,治病求本”臨床應(yīng)用之妙[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(8):101-102.