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        胸部閉合性創(chuàng)傷X線診斷

        2010-02-17 15:22:40臧燕偉
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2010年5期
        關(guān)鍵詞:氣腫氣胸肋骨

        臧燕偉

        (河北省保定市急救中心,河北保定 071000)

        收集我院2009年1~8月資料完整的47例胸部閉合性損傷患者的臨床資料,并進(jìn)行分析。因胸部創(chuàng)傷的類型、程度和病變發(fā)展各階段的不同,X線形態(tài)相當(dāng)復(fù)雜,本組所有病例均經(jīng)胸片及隨訪觀察,筆者總結(jié)其X線表現(xiàn),以供分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組男37例,占79%;女10例,占21%。漢族35例,占74%;少數(shù)民族12例,占26%。年齡最大85歲,最小2歲,就診時間最早傷后0.5 h,最遲傷后15 d。主要臨床癥狀為胸痛、氣促、呼吸困難,部分咳嗽,少數(shù)有咯血或痰中帶血。創(chuàng)傷原因:多數(shù)為車禍碰撞及擠壓傷,少數(shù)為打架斗毆所致。

        47例胸部閉合性創(chuàng)傷均行X線攝片,大部分病例收治時定期復(fù)查胸片。胸部X線平片仍是胸部創(chuàng)傷的首選檢查方法。胸部創(chuàng)傷分為胸壁與胸膜損傷、肺部損傷、縱隔損傷和橫膈損傷4種[1],包括直接征象和間接征象。

        1.2 直接征象

        1.2.1 肋骨骨折38例,伴其他骨折9例。前后肋骨骨折29例,肋弓骨折9例。雙側(cè)肋骨骨折10例,單側(cè)28例。多發(fā)性肋骨骨折13例,最多有8根肋骨骨折,單肋多處骨折2例,多肋多處骨折6例。肋骨骨折原因?yàn)橹苯颖┝ψ矒粜夭?,使受力處肋骨折斷,斷端向?nèi)移位,可刺破胸壁肋間血管、肺、縱隔及心臟而產(chǎn)生氣胸或血胸等并發(fā)癥,低位肋骨骨折可損傷肝、脾及腹部器官,造成腹腔積血等[2]。X線表現(xiàn)以橫行、斜行、粉碎性骨折多見,線形骨折少見。其他骨折:鎖骨7例,肩胛骨2例。

        1.2.2 濕肺24例,多發(fā)生在受傷側(cè),其X線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀邊緣模糊影,其密度較淡薄,部分病例透過病灶隱約可見肺紋理,類似支氣管肺炎,但有跨葉、跨段分布的特點(diǎn),1周內(nèi)復(fù)查變化不大,大部分病例2周內(nèi)吸收消散。

        1.2.3 肺撕裂傷19例,X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗,患側(cè)肺野透亮度減低,部分呈大片融合滲出性陰影,局限于患處,其模糊度較高。肺萎陷3例,后經(jīng)皮穿刺抽氣或閉式引流即充氣膨脹表現(xiàn)征象。其病變吸收時間不一,輕者5 d,重者34 d。

        1.2.4 肺血腫X線表現(xiàn)為邊緣光滑清晰、圓形或類圓形密度增高影,大小不一,直徑1~3 cm,6例只有1個,發(fā)生在受傷側(cè)。

        1.2.5 支氣管斷裂,傷側(cè)縱隔氣體影延伸至頸部,如為主支氣管斷裂,可見肺組織萎陷于膈上區(qū),位置低于肺門。此種較少見,十分兇險。

        1.2.6 胸骨骨折2例,多由直接暴力或前胸部受擠壓所致,骨折常發(fā)生在體部或柄部與體部交界部,也可造成柄體分離。骨折線常為橫行,常有錯位,合并縱隔氣腫、氣胸、血胸等。

        1.2.7 胸椎壓縮骨折1例,部分嚴(yán)重?fù)p傷可不伴有明顯的臨床癥狀,平片可顯示嚴(yán)重?fù)p傷征象,側(cè)位片提供信息較多。椎體高度降低或楔行變是椎體壓縮骨折的征象,椎體楔行變時椎體后緣正常凹陷消失,說明中柱后移。楔行骨折的臨床意義常常被低估,這種骨折常引起脊柱中柱的骨折塊突入椎管內(nèi)[3],造成嚴(yán)重后果。

        1.3 間接征象

        1.3.1 氣胸、血?dú)庑?8例,絕大多數(shù)血胸與氣胸同時存在。氣胸側(cè)胸腔透過度增強(qiáng),無肺紋理走行的氣帶影,氣體多位于上中外帶,被壓縮的肺邊緣呈細(xì)線狀,氣胸是壁層胸膜或臟層胸膜破裂后所致,前者為胸壁創(chuàng)傷或人工穿刺所致,后者則是肺表面的破損。少量氣胸時空氣多積聚于肺尖,形成圓弧形透亮帶[4]。氣胸發(fā)生時如胸膜有粘連,可見病變處肺臟層胸膜與壁層胸膜間條狀或帶狀陰影,粘連處的肺組織萎縮程度較輕,廣泛者形成局限性氣胸[5]。血胸側(cè)則可見肋膈角變鈍或橫貫一側(cè)胸腔的液平面,液平面的高低取決于出血量的多少。氣胸及血?dú)庑厥菄?yán)重的并發(fā)癥,起病急,突發(fā)一側(cè)胸痛伴氣促和干咳、嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安,甚至呼吸衰竭和昏迷[6]。

        1.3.2 皮下氣腫27例,于患側(cè)胸壁軟組織內(nèi)帶狀或線狀低密度影,部分患者可達(dá)頸部軟組織。肋骨骨折合并皮下氣腫表現(xiàn)為沿肌筋膜分布的氣體影[7]。

        1.3.3 縱隔氣腫2例,支氣管損傷是常見原因。X線在胸部影像上為縱隔邊緣透亮影,側(cè)位可見胸骨后間隙過度透明,頸部有時可見皮下積氣及深部筋膜間隙含氣影像[8-9]??v隔氣腫常與氣胸及皮下氣腫并存。

        1.3.4 肺不張4例,見于傷后2~4 d,發(fā)生在受傷側(cè)。

        1.3.5 膈疝,膈的破裂可以由直接的穿入性創(chuàng)傷或間接的胸部或腹部較重創(chuàng)傷所致,常見原因是刺傷、撞傷或墜落傷,多發(fā)生于左側(cè),X線見左側(cè)胸腔內(nèi)巨大囊狀充氣陰影,左側(cè)膈肌模糊,縱隔心影向右側(cè)移位。有學(xué)者認(rèn)為如出現(xiàn)Gibson征(指鈍性胸腹創(chuàng)傷后出現(xiàn)舟狀腹),應(yīng)高度懷疑膈肌破裂的可能,為明確診斷,可口服適量泛影葡胺后攝片,可見含造影劑的胃、小腸或結(jié)腸位于胸腔內(nèi)可確診。

        以上X線表現(xiàn)往往多種征象同時出現(xiàn)。

        2 結(jié)果

        47例患者中,治愈45例,死亡2例。

        3 討論

        本組47例胸部閉合性創(chuàng)傷中,有38例肋骨骨折,其中曾有5例首次攝片后漏診。原因:一是胸部結(jié)構(gòu)重疊較多,加之肋骨呈半環(huán)狀走行,大部分肋骨不能貼近膠片,細(xì)微的骨折線不能顯示;二是工作人員粗心大意造成。為避免肋骨骨折漏診,首先要加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心,其次根據(jù)不同的病例,在常規(guī)投照位置的基礎(chǔ)上,加照斜位并結(jié)合透視多角度觀察并點(diǎn)片。

        24例濕肺中,22例發(fā)生在受傷側(cè),大部分同時伴有肋骨骨折。濕肺的原因是肺內(nèi)液體潴留,如黏液、血液、漿液,形成肺泡及肺間質(zhì)水腫,另一個原因是肺部創(chuàng)傷后,支氣管痙攣?zhàn)璧K了肺內(nèi)液體的排出,導(dǎo)致肺內(nèi)液體蓄積。

        19例肺撕裂傷中,12例屬于輕度撕裂傷,7例屬于較重者,均發(fā)生在受傷側(cè)。其原因之一是肋骨骨折端引起的肺刺傷,二是胸腔負(fù)壓引起的剪力性肺撕裂傷。輕度者顯示受傷側(cè)肺紋理增粗、增多,或出現(xiàn)淡薄的云霧狀陰影,重度者影像密度增濃,大片融合,局限于傷區(qū)。

        胸部閉合性創(chuàng)傷在急診急救過程中并不少見,對于急診患者的胸部X線平片應(yīng)注意全面觀察,并且密切結(jié)合臨床,除骨性結(jié)構(gòu)外,重點(diǎn)觀察肺、胸膜及縱隔的變化。對于較重的患者,根據(jù)其臨床癥狀,隨時復(fù)查并進(jìn)行多方位檢查,提高陽性率,將變化的X線結(jié)果及時提供給臨床醫(yī)師,挽救患者生命。

        [1]孔祥泉,馮敢生,羅漢超.急癥影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:91.

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        [3]Raby NL,Gerald LB.急診放射診斷指南[M].王濱,譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:174.

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        [9]張英俊,張建波.100例胸部創(chuàng)傷的X線平片分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(9):12-13.

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