謝淑慧，郭 福

（1.深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院，廣東深圳 518100；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518133）

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病，也是臨床上常見的急腹癥，但由于輸尿管位于腹膜后間隙，位置較深，易受胃腸道氣體的干擾，所以輸尿管結(jié)石的檢出效果不如腎結(jié)石，尤其是輸尿管中下段結(jié)石的顯示較為困難。本文旨在探討幾種提高輸尿管結(jié)石檢出率的方法，避免漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組114例均為我院2005～2008年門診及住院患者，其中，男性73例，女性41例；年齡18～63歲。

1.2 儀器

使用EUB-2000及阿洛卡3500彩色超聲診斷儀，探頭頻率 3.5～5.0 MHz。

1.3 檢查方法

先俯臥位常規(guī)掃查腎臟，了解腎臟是否有結(jié)石、積水及輸尿管擴張，然后側(cè)臥位或仰臥位，囑患者減小呼吸幅度，沿腎門緩慢向內(nèi)側(cè)下方移行，并將探頭逐漸調(diào)整成縱斷面方向向下滑動，追蹤顯示輸尿管至第二狹窄部。膀胱壁段輸尿管可在左右兩側(cè)髂總動脈內(nèi)側(cè)前方尋找，或由上向下移動至輸尿管的盆段及膀胱段，應充盈膀胱做透聲窗，以充分顯示膀胱壁段和兩側(cè)輸尿管口。檢查的關鍵是三個生理性狹窄，因為結(jié)石最易嵌塞在這三個部位。另外還應注意腹腔和盆腔腫瘤對輸尿管的壓迫[1]。如輸尿管擴張不明顯者可大量飲水或口服利尿劑，使膀胱充盈后檢查雙腎及輸尿管；對腸氣較多者，可于檢查前一晚口服緩瀉劑，必要時檢查前給予清潔灌腸。

2 結(jié)果

114例中，經(jīng)輸尿管鏡證實35例，經(jīng)體外碎石治療后排石證實46例，經(jīng)藥物治療排石證實26例，漏診8例，本組診斷符合率為91%。

3 討論

一般情況下，正常輸尿管不能顯示。熟悉輸尿管的解剖特點是發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石的關鍵，輸尿管位于腹膜后，為肌肉黏膜組成的長管狀結(jié)構(gòu)，全長25～30 cm，內(nèi)徑粗細不一，平均2～3 cm，有上、中、下三個狹窄，上段自腎盂輸尿管連接到跨髂動脈處，中段自髂動脈到膀胱壁，下段自膀胱壁到輸尿管的出口[2]。絕大多數(shù)結(jié)石停留在輸尿管的三個生理性狹窄處。在有腎盂擴張的情況下，位于第一狹窄處的結(jié)石容易顯示；位于第二狹窄處的結(jié)石，取仰臥位掃查，左側(cè)先顯示髂總動脈末端，右側(cè)顯示髂總動脈起始部，在動脈和伴隨靜脈前方可能顯示無血流的管狀結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的結(jié)石回聲；位于第三狹窄處的結(jié)石也容易顯示，首先找到輸尿管開口處的乳頭，以此為標記，再仔細調(diào)節(jié)遠場增益和聚焦點位置，顯示其內(nèi)的結(jié)石回聲及遠端擴張的輸尿管[3]。彩色多普勒超聲在輸尿管結(jié)石診斷中也有特征性的表現(xiàn)，如結(jié)石后方出現(xiàn)的多普勒快閃偽像[4]，在鑒別結(jié)石與周圍強回聲團時，具有特征性意義；還可顯示阻塞側(cè)錐柱狀排尿彩色噴尿現(xiàn)象縮小，完全阻塞側(cè)錐柱狀排尿彩色噴尿現(xiàn)象消失[5]。

在腎絞痛發(fā)作的靜止期，患者可無任何癥狀，或僅有腎積水及腎周尿外滲引起的腰部脹痛[6]，所以最好能在腎絞痛發(fā)作時行急診檢查，因此時腎臟大多有積水，輸尿管擴張，容易找到梗阻部位和梗阻原因，如在腎絞痛緩解后再做檢查，因痙攣解除，積水消失，輸尿管及集合系統(tǒng)無異常改變，常致結(jié)石發(fā)現(xiàn)困難[7]。解痙劑的使用也是輸尿管漏診的常見原因，本組8例漏診患者，有5例為此種情況。為避免此種情況，可讓使用解痙劑后的患者口服利尿劑及大量飲水，使膀胱充盈，腎盂腎盞及輸尿管擴張，有利于結(jié)石的顯示。

肥胖和腸道氣體是中段輸尿管結(jié)石漏診的主要原因，為提高輸尿管結(jié)石的超聲診斷符合率，應做好腸道準備，必要時加用利尿藥物，采用分段探測法，常規(guī)探測腎、輸尿管、膀胱，初步確定梗阻部位。擴張的輸尿管中段大部分位于膀胱外側(cè)緣，下段位于膀胱壁間，此時掃查結(jié)石清晰可見。相對來說，輸尿管中下段結(jié)石B超診斷較困難，為了檢查得更準確，常常要求清潔腸道，減少糞塊的干擾。另外，在操作中要仔細鑒別，腸氣較多時，可多切面反復觀察，并施行加壓檢查的方法，以最大限度地排除腸氣的干擾[8-10]。

膀胱過度充盈和充盈欠佳均可影響第三狹窄處結(jié)石的檢出，所以適度充盈膀胱也尤為重要。

超聲檢查中，諸多不利因素可影響輸尿管結(jié)石的檢出。因此，對臨床上有典型輸尿管結(jié)石表現(xiàn)而聲像圖正常者，不能排除輸尿管結(jié)石，一定要結(jié)合其他影像學檢查，以提高輸尿管結(jié)石的檢出率。

超聲檢查無創(chuàng)，無輻射，可重復及可動態(tài)觀察，可顯示X線不能顯示的陰性結(jié)石，在不同程度上彌補了X線檢查的不足，現(xiàn)在超聲檢查已成為我院輸尿管結(jié)石的首選診斷方法。

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