614200 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 吳錫蓉

我院從2005年10月開始使用由解放軍沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院研發(fā)的“軍隊療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”，它是由門診管理系統(tǒng)、醫(yī)務護理系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、藥房與藥庫管理系統(tǒng)、經濟核算系統(tǒng)、統(tǒng)計上報系統(tǒng)、首長查詢系統(tǒng)、信息維護系統(tǒng)等12個子系統(tǒng)組成，利用計算機網絡把接待辦(入院登記處)、護士工作站、醫(yī)生工作站、醫(yī)技科室、療(病)案統(tǒng)計室等有關部門連為一體。由于錄入療養(yǎng)檔案首頁(以下簡稱療案首頁)中的數(shù)據(jù)信息不止是由一個工作站完成，因此要求每一個采集點的工作人員都要有規(guī)范、嚴謹、負責的工作態(tài)度，否則會造成電子療案首頁基礎數(shù)據(jù)不完整、不準確、不規(guī)范的問題，直接影響本院管理和療養(yǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量。

1 存在的問題

療案首頁基本信息主要由接待辦(入院登記處)和醫(yī)生工作站錄入，有時信息填寫不完整、不準確、不規(guī)范，具體表現(xiàn)在：①療案首頁中療養(yǎng)員的基本情況(單位代碼、療養(yǎng)證號、軍官證號、職級、入出院診斷、療養(yǎng)矯治效果)為空，導致療養(yǎng)首頁不能統(tǒng)計上報。②療養(yǎng)證等級為“大區(qū)級以上”時，錄入隨員人數(shù)＞3，療養(yǎng)證等級為“軍級、師級”時，錄入隨員人數(shù)＞1。③療案首頁確診日期等于或大于出院日期。④首頁入院、出院診斷填寫不完整，如最后診斷有兩種疾病，在首頁入院、出院診斷中只有一種疾病。⑤首頁接診診斷與入院診斷不符，如：一名冠心病療養(yǎng)員接診診斷為健康，入院、出院診斷高血壓病和頸椎病。⑥首頁診斷名稱不規(guī)范，如診斷子宮肌瘤術后，應為子宮肌瘤摘除術后。⑦接診診斷、入院診斷、出院診斷未能按主要診斷和次要診斷的先后順序填寫。⑧療養(yǎng)護理級別天數(shù)之和大于住院天數(shù)。⑨療養(yǎng)員身份填寫不準確，如填寫“離休干部”、“退休干部”、“在職干部”幾種身份時，不按明確規(guī)定正確填寫。⑩療養(yǎng)首頁中錄入有非法字符，導致療案首頁無法打印。

2 解決方法與措施

針對以上各種問題，提出了以下解決辦法，確保療案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準確性、規(guī)范性。

2.1 確保制度落實，增強管理力度 各部門領導采取有效的工作手段，組織全院各部門、各科室協(xié)調一致，保證各個子系統(tǒng)高效、優(yōu)質地運轉。同時，要建立數(shù)據(jù)質量監(jiān)控體系，采取多種手段確保網上數(shù)據(jù)質量。然后，將半個月或1個月的監(jiān)控情況分類向科室反饋，講評各科數(shù)據(jù)錄入質量，在經常性地數(shù)據(jù)講評中逐步消除錯誤數(shù)據(jù)。定期召開數(shù)據(jù)質量協(xié)調會，分析數(shù)據(jù)不準的原因，保證各項制度的落實。在網絡數(shù)據(jù)質量的管理中要建立獎懲機制，把監(jiān)控質量與科室和個人獎懲掛鉤，把數(shù)據(jù)質量與網絡應用單位和個人利益聯(lián)系起來，提高療案首頁數(shù)據(jù)質量管理力度。

2.2 加強人員培訓，增強質量意識 加強工作人員的質量意識，引導他們對軟件進行規(guī)范化操作，正確錄入療案首頁的每一項基礎信息；加強療(病)案統(tǒng)計人員與各工作站人員的業(yè)務交流，熟練掌握“療養(yǎng)信息系統(tǒng)管理”的信息流程；加強對各工作站人員進行有針對性的崗前培訓，特別是輪換崗位工作人員和新加入人員更要崗前培訓；因氣候的影響，我們療養(yǎng)院有淡、旺季之分，淡季療養(yǎng)員少，對系統(tǒng)操作就少，有些特殊的操作長時間不進行就會遺忘，因此應定期不定期進行培訓和復訓；只有在抓好全員培訓、提高整體素質的基礎上，才能確保療案首頁數(shù)據(jù)質量。

2.3 嚴格規(guī)范操作，增強核查力度 按要求認真、準確點擊和錄入療養(yǎng)員的基本信息；每日入院的療養(yǎng)員其基本信息應及時錄入微機，對每日新錄入療養(yǎng)員的信息認真核查，發(fā)現(xiàn)錯誤應及時糾正。從療案首頁中計算出的統(tǒng)計數(shù)據(jù)的絕對指標有：出院人數(shù)、轉院轉科人數(shù)、治愈人數(shù)、好轉人數(shù)等；相對指標有：治愈率、好轉率、各項診斷符合率、3日確認率、景觀率、甲級療案率等。由此可見，很多統(tǒng)計結果來源于療案首頁中醫(yī)生填寫的信息。療案首頁是否完整、準確是影響統(tǒng)計結果的最主要因素。所以要求各級醫(yī)生填寫療案時應注意接診診斷、入院診斷、出院診斷要按主要診斷和次要診斷先后順序填寫；確診日期不能等于或大于出院日期；療養(yǎng)護理等級天數(shù)之和不能大于住院天數(shù)；入科后的療養(yǎng)員必須有完整的療案首頁記錄。療(病)案統(tǒng)計室嚴格把好療案首頁質量關，對每份出院人員的療案網絡數(shù)據(jù)歸檔前應認真核查，若發(fā)現(xiàn)錯誤及時反饋科室，重新修改、打印后再歸檔，保證療案首頁數(shù)據(jù)的準確。

總之，通過各種有效措施，保證療案首頁質量的完整性、準確性、規(guī)范性，切實提高療案首頁的內涵質量。