310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 劉陽 李海龍

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)[1]。ACS是國際公認(rèn)的急性心血管疾病，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，造成心臟猝死。因其病死率高，所以對院前的護(hù)理、搶救工作提出了新的挑戰(zhàn)。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，冠心病患者住院病死率已在下降，但住院前病死率未能減少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有60萬人死于冠心病，其中60%～65%猝死于院外[2]，故住院前的現(xiàn)場處理是否及時(shí)準(zhǔn)確是病人存活的關(guān)鍵。我科從2005—2009年間在療區(qū)范圍內(nèi)緊急救治ACS 32例，通過及時(shí)的搶救和治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 取自2005—2009年本療養(yǎng)院干部療養(yǎng)科搶救病人登記本，在32例患者中，入院前在體系醫(yī)院明確診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者26例，男19例，年齡56～82歲，平均73歲；女7例，年齡54～77歲，平均69歲；未明確診斷，但常規(guī)心電圖提示心肌缺血性改變者6例，全部為男性，年齡65～76歲，平均72歲。

1.2 就地?fù)尵葧r(shí)間及地點(diǎn) 全部病人均在發(fā)病后30 min內(nèi)得到救治，地點(diǎn)在臥室、老干部活動(dòng)中心、餐廳等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 搶救方法 根據(jù)每個(gè)人的病情不同，分別處理。心絞痛患者舌下含服消心痛、硝酸甘油、心痛定；心動(dòng)過速者加用倍他樂克；心肌梗死的患者用地西泮注射液10 mg靜脈推注鎮(zhèn)靜或(和)杜冷丁50～100 mg肌注止痛，建立靜脈通道，靜脈滴注硝酸甘油5 mg，同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧(速度2～4 L/min)，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命指征；對心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏的患者注射利多卡因50 mg等；出現(xiàn)心臟驟停者，迅速開放氣道，立即進(jìn)行有效的CPR及電擊復(fù)律。

2 結(jié)果

32例患者在本科醫(yī)護(hù)人員搶救下，26例均在30 min內(nèi)癥狀緩解、病情穩(wěn)定；5例因癥狀緩解不明顯而轉(zhuǎn)送體系醫(yī)院進(jìn)一步診治；1例急性心肌梗死病人因家屬發(fā)現(xiàn)較早，醫(yī)護(hù)人員4 min內(nèi)趕到，經(jīng)緊急處理后，30 min內(nèi)送到上級醫(yī)院行急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。32例病人無一例死亡。

3 討論

ACS及其所致心臟驟停是臨床經(jīng)常遇到的心血管急癥，具有起病急驟、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)。近年來，療養(yǎng)院療養(yǎng)干部呈現(xiàn)了年齡偏高、來院前基礎(chǔ)疾病偏多的趨勢，其中心血管疾病占據(jù)了絕大多數(shù)，故開展療養(yǎng)院ACS院前搶救工作具有十分重要的意義。做好療養(yǎng)院的ACS院前搶救工作尤其要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

3.1 爭分奪秒，及時(shí)有序 現(xiàn)場搶救成功與否的關(guān)鍵在于能否第一時(shí)間到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場，即接到呼救電話后，值班醫(yī)生要組織救護(hù)人員快速到位，快速攜帶急救藥品、器材，并迅速向醫(yī)療值班匯報(bào)，盡快開展救護(hù)工作。

3.2 救治嚴(yán)密，細(xì)心果斷 在對患者實(shí)施搶救過程中，遵守醫(yī)療操作規(guī)范，注射藥品時(shí)要做到“三查七對”，做好搶救記錄。救護(hù)車及擔(dān)架等要迅速待命，對需住院治療者應(yīng)果斷地轉(zhuǎn)送體系醫(yī)院：①急性心肌梗死患者在用藥情況下生命指征基本穩(wěn)定。②轉(zhuǎn)送時(shí)用擔(dān)架、被子等搬運(yùn)病人，絕不能讓病人自己活動(dòng)。③送院途中不中斷監(jiān)護(hù)和治療(如吸氧、止痛、靜脈滴注藥物等)。④做好預(yù)防病情突變的措施(肌注利多卡因50 mg以預(yù)防心室纖顫、攜帶除顫器等)。

3.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練搶救技能 提高搶救技術(shù)和搶救心理素質(zhì)是有效做好院前搶救的基礎(chǔ)，也是搶救成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員平時(shí)要多學(xué)習(xí)急救知識(shí)，心中要有搶救預(yù)案，要能夠熟練使用各種急救器材、設(shè)備，對常用急救藥品采取專人管理、專人定時(shí)檢查補(bǔ)充、擺放位置固定，適當(dāng)安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救演練，演練中醫(yī)護(hù)人員要共同配合、協(xié)同工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決急救處置中的問題。

3.4 開展健康教育，普及急救知識(shí) ①為了有效地預(yù)防和治療ACS，需要療養(yǎng)員及家屬對冠心病知識(shí)有充分的了解，在治療過程中才能達(dá)到滿意的效果。②對高危療養(yǎng)員開展危險(xiǎn)因素監(jiān)控，定期進(jìn)行心臟聽診、復(fù)查心電圖、血液生化全項(xiàng)等檢查。③教療養(yǎng)員及家屬學(xué)習(xí)一般的急救方法，如學(xué)會(huì)使用急救藥物(硝酸甘油、心痛定等)和學(xué)會(huì)CPR操作，高危療養(yǎng)員應(yīng)隨身攜帶應(yīng)急藥品。④積極疏導(dǎo)療養(yǎng)員在療養(yǎng)生活中的焦慮、抑郁情緒，使其全身心放松，改善心情，保持愉悅健康的感覺。

3.5 提前做好后送準(zhǔn)備 與就近的體系醫(yī)院保持固定的聯(lián)系，可以使病情復(fù)雜危重的療養(yǎng)員在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的高級救治，尤其是對急性心肌梗死患者早期急診冠脈支架介入治療有著重要的幫助。

總之，在上級醫(yī)院—療養(yǎng)院—療養(yǎng)員及其家屬之間的救護(hù)網(wǎng)中，療養(yǎng)院的救治起著重要的橋梁作用，負(fù)責(zé)緊急時(shí)的一線救護(hù)，其急救及時(shí)與否、搶救水平的高低直接關(guān)系到上級醫(yī)院搶救的成敗。對于ACS患者的院前救治，要以有關(guān)急性胸痛、ACS患者的急救常規(guī)為指南，快速有效地開展院前急救工作。為了提高救治ACS患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，保證搶救診斷和治療護(hù)理順利、迅速開展，所有醫(yī)護(hù)人員必須掌握ACS的診治規(guī)程，熟練掌握心電圖機(jī)、自動(dòng)除顫儀的操作技術(shù)。同時(shí)在急救的過程中，應(yīng)重視對ACS患者的心理護(hù)理，做好必要的交流溝通工作，盡量減少疏漏和醫(yī)療差錯(cuò)，為患者的后續(xù)康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

[1]陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：274.

[2]胡大一，趙明中.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層與治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2002，24(5)：351-353.

[3]黃元鑄，王志榮.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別、早期處理及危險(xiǎn)度分層[J].中國臨床醫(yī)生，2002，30(9)：3-5.