066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 劉歡 姚文秀

腎性水腫的發(fā)生機(jī)制：主要是由多種因素引起的腎排泄水鈉減少，導(dǎo)致水鈉潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。鈉水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制，其相關(guān)因素為：①腎小球超濾系數(shù)及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加導(dǎo)致鈉水潴留。②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降使水分外滲。③腎實質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，醛固酮分泌增多導(dǎo)致鈉水潴留。④腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。

腎性水腫的特點：疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫，嚴(yán)重者可隨患者體位的變動而移動，平臥者常見于頭皮，半臥者常見于骶尾部、會陰、陰囊，甚至出現(xiàn)胸、腹腔積液，心包積液，縱隔積液，以致呼吸困難[1]。

針對以上機(jī)制和特點，我們的護(hù)理要點如下。

1 注意休息

輕度水腫的患者應(yīng)注意適當(dāng)休息，嚴(yán)禁劇烈活動，對眼瞼、面部水腫患者枕頭應(yīng)稍高些，雙下肢水腫者，臥床休息時應(yīng)抬高雙下肢30°～45°，利于血液循環(huán)，減輕浮腫。嚴(yán)重水腫者應(yīng)絕對臥床休息，并應(yīng)經(jīng)常改變體位，有胸腹腔積液致呼吸困難者取半臥位，適當(dāng)床上活動，防止肢體靜脈血栓形成。急性腎炎和腎病綜合征患者應(yīng)臥床至水腫消退，慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓、尿常規(guī)的正常與否來決定患者的活動量，待病情緩解和恢復(fù)期，可室外活動，如散步，做廣播體操，打太極拳，以促進(jìn)血脈流通，有利于早日康復(fù)。

2 飲食護(hù)理

水鈉及蛋白質(zhì)的合理攝入是腎性水腫患者飲食護(hù)理的重點，不合理的飲食勢必導(dǎo)致病情加重，因此應(yīng)積極地進(jìn)行飲食指導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)病情給予低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)飲食，每日供給量1～1.5 g/kg體重，乳、蛋、魚、瘦肉均可。水腫明顯和高血壓患者應(yīng)予無鹽飲食，并禁食含鹽食品，如醬豆腐、咸菜、咸蛋等。癥狀改善后給予低鹽飲食(2～3 g/d)。嚴(yán)重水腫者應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，開始利尿后可不必限制水的攝入，以防止過度脫水引起虛脫。了解患者每日從飲食中攝入的水分量，鼓勵患者多吃富含纖維素、維生素、微量元素的食物。補(bǔ)充維生素D，多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品，給予低脂飲食，注意經(jīng)常調(diào)整食物的色、香、味和種類，可適當(dāng)添加糖、醋等調(diào)味品。

3 皮膚護(hù)理

保持床鋪整潔無皺褶，注意皮膚清潔，衣褲要柔軟平整防止皮膚損傷。每日用溫水擦浴，避免使用刺激性清潔用品，擦?xí)r注意不要用力，防止損傷皮膚，導(dǎo)致局部感染，擦干后易受壓部位如腰骶部、臀部少量擦涂爽身粉以保持皮膚干燥。對于重度水腫有滲液者，更應(yīng)保持水腫部位清潔干燥，勤更換浸濕的衣物及被褥，每2 h翻身1次，并按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。重度水腫者多因為移動不便，常在床上大小便，而使用利尿劑的患者往往出現(xiàn)尿頻，因此應(yīng)保持患者外陰部清潔衛(wèi)生，每次大小便后清洗外陰，防止繼發(fā)感染?；颊咚[部位感覺遲鈍，對冷熱痛等刺激不敏感，末梢循環(huán)差，皮膚溫度較低，故常使用熱水袋保溫，應(yīng)注意不要燙傷，用棉布或毛巾包裹，溫度低于60℃并應(yīng)經(jīng)常檢查更換位置，查看局部有無變紅，對變紅的皮膚可局部外敷75%酒精紗布。男性患兒易并發(fā)陰囊水腫，應(yīng)絕對臥床休息，用棉墊或棉質(zhì)毛巾托起陰囊，折疊大小應(yīng)以陰囊水腫大小為準(zhǔn)，高度以患兒舒適無下墜感為宜。用滑石粉或爽身粉輕涂陰囊及大腿近陰囊處，以免擦傷皮膚，并保持局部皮膚清潔干燥。腎性水腫患者還可因抵抗力低下而極易發(fā)生局部感染，繼發(fā)瘡癤，因此應(yīng)保持個人衛(wèi)生，囑患者勤剪指甲，不要抓撓皮膚，皮膚瘙癢時可用爐甘石洗劑或碘伏涂擦止癢。

4 穿刺護(hù)理

患者做各種穿刺前皮膚要嚴(yán)格消毒，使用5～6號針頭，避免醫(yī)源性損傷，靜脈注射前應(yīng)先推開皮下水分，露出靜脈，易于進(jìn)針。肌肉注射時也應(yīng)先推開皮下水腫和組織間液后進(jìn)針，使穿刺點不在各層組織的同一位置，拔針后可避免藥液及組織液外滲。各種穿刺后應(yīng)用無菌棉球按壓，延長按壓時間，至液體不外滲為止，對嚴(yán)重水腫者，靜脈輸液應(yīng)控制滴速和總?cè)胍毫?，以防止心力衰竭、腦水腫的發(fā)生。對穿刺失敗導(dǎo)致局部滲液者，可用50%硫酸鎂濕熱敷。

5 使用利尿劑后的護(hù)理

用大劑量利尿劑者，要注意利尿劑的治療反應(yīng)，防止因迅速利尿產(chǎn)生脫水、低鈉、低鉀及酸堿平衡失調(diào)等情況，并注意觀察其副作用，要及早注意患者有無倦怠感、無力感、惡心嘔吐及心律失常。用藥期間準(zhǔn)確記錄24 h尿量，避免低血容量發(fā)生，使用利尿劑應(yīng)盡量在日間執(zhí)行，以免影響患者休息。每周測體重1次，測體重時注意當(dāng)時所穿衣物和飲食排泄情況，力求條件相似，有腹水者每周測量腹圍2次。

6 生活護(hù)理

保持房間內(nèi)空氣清新、流通，陽光充足，溫度適宜，注意保暖，防止感冒，減少探視。腎病綜合征水腫患者機(jī)體抵抗力下降，應(yīng)用大量激素后免疫力更為低下，易并發(fā)各種感染，造成病情反復(fù)，因此，應(yīng)做好保護(hù)性隔離。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日飯后或睡前要用溫開水漱口，或用碳酸氫鈉漱口，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍、咽炎、扁桃體炎等，要及時應(yīng)用抗炎抗病毒藥物。

7 心理護(hù)理

病人常有恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等心理失調(diào)表現(xiàn)，這不利于疾病的治療和康復(fù)。護(hù)理者應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任心，熱情親切的服務(wù)態(tài)度，首先給病人安全和信賴感，進(jìn)而幫助其克服不良的心理因素，主動向患者解釋病情，讓其了解水腫的原因，病理及轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面的知識，解除患者思想顧慮，避免情緒刺激，培養(yǎng)樂觀情緒。減少精神負(fù)擔(dān)，使患者積極配合治療，幫助解決實際困難，使其有親切感和依托感，用良好的積極的心態(tài)面對疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]陳文彬.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：19.