王舒 趙建榮 楊丹丹

(云南省傳染病專科醫(yī)院，昆明650301)

1 臨床資料

患者女，16歲，因咳嗽、氣促1周，加重伴發(fā)熱3 d于2009年7月9日入院。既往(2 a前)有十二指腸結(jié)核病史，并行病灶切除術(shù)，未予抗結(jié)核治療。2008年9月診斷急性粟粒性肺結(jié)核合并白念珠菌性肺炎，給予伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑序貫治療12周停藥。結(jié)核化療方案:異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、嗪酰胺強化治療3個月，異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇鞏固治療6個月(3HRZE/6HRE)后停藥。1個月后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促入院。

查體:體溫37.7℃，脈搏108次/min，呼吸20次/min，血壓90/60 mmHg，一般情況可，消瘦，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。胸片示雙肺粟粒狀結(jié)節(jié)影;血沉50 mm/h;痰涂片TB陰性。診斷急性粟粒性肺結(jié)核，涂 (-)，復(fù)治。

2009年7月10日開始異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉、硫酸阿米卡星(HRZE+PAS+AMK)抗結(jié)核治療，強化治療23 d熱不退，呈弛張熱型，波動在36～39.9℃間，咳嗽、咳痰、氣促加重。胸部CT示雙肺彌漫散在磨玻璃樣模糊影及小點狀、小結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶實變，左肺上葉前段及下葉背段可見多個小囊狀病灶，雙側(cè)胸膜腔少量積液，雙側(cè)后壁胸膜稍增厚。CD4:172 cell/μL，HIV抗體 (-)。清潔晨痰涂片革蘭陽性球菌(+)，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類抗生素敏感，予美羅培南1.0 g靜滴，2次/d，×5d，無效。

8月5日開始伏立康唑治療，第2日體溫下降，咳嗽、氣促減輕。8月10日肺泡灌洗液培養(yǎng)檢出白念珠菌，對兩性霉素B(AMB)敏感，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐藥，改用兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AMB)治療。第1日0.5 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖液500 mL稀釋緩慢靜脈滴注 (時間＞6 h)，第2日1 mg/(kg·d)，以后遞增速度為1 mg/(kg·d)，至4 mg/(kg·d)時 (標準劑量為3～5 mg/(kg·d))，突發(fā)左上腹部持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，左上腹部壓痛、肌衛(wèi)明顯，腸鳴音減弱。血常規(guī)白細胞6.35×109/L，中性粒細胞百分比78.24%，血淀粉酶609 U/L，尿淀粉酶1 105 U/L，B超示胰腺體積增大，回聲減低。

診斷急性胰腺炎，結(jié)合病史及治療情況分析考慮為L-AMB所致。因病情需要，并權(quán)衡利弊，充分告知后L-AMB減量至3 mg/(kg·d)維持，配合禁食、抑酸、保護胃黏膜、抑制胰液分泌等治療。3 d后患者腹痛緩解，血尿淀粉酶下降。20 d后血尿淀粉酶正常，復(fù)查B超胰腺聲像正常。

2 討 論

兩性霉素B是治療危重深部真菌病患者的首選藥物，但其嚴重的不良反應(yīng)限制了它在臨床中的使用［1］。兩性霉素B脂質(zhì)體采用脂質(zhì)體包被兩性霉素B，其殺菌機制與兩性霉素B相同，提高了抗真菌活性，大大降低藥物的不良反應(yīng)，尤其減少腎毒性［2］，其安全性和有效性均優(yōu)于兩性霉素B，其引起的不良反應(yīng)的表現(xiàn)與兩性霉素B相似，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血管炎、低血鉀、消化道癥狀 (惡心、嘔吐、腹部脹痛)、肝腎功能損害等，這些不良反應(yīng)大多為輕至中度，經(jīng)對癥治療后減輕，一般不影響治療［3］。國外文獻報道使用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括變態(tài)反應(yīng) (如皮膚潮紅/蕁麻疹)，胸、肋、腹、腿痛，呼吸困難和急性缺氧，罕見的不良反應(yīng)有過敏性休克、心血管源性休克等，但這些不良反應(yīng)大多發(fā)生在注射后 1 h 內(nèi)［4，5］。

綜合考慮患者可能是兩性霉素B脂質(zhì)體引起的急性胰腺炎，經(jīng)兩性霉素B脂質(zhì)體減量及相應(yīng)對癥治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。本病例使用L-AMB的劑量和使用方法均符合規(guī)定，且滴數(shù)緩慢，治療至第5天出現(xiàn)急性胰腺炎。L-AMB致胰腺炎的報道罕見，其原因不甚明確，可能是由于脂負荷酶誘導(dǎo)作用或者是由脂質(zhì)體或兩性霉素B本身引起的胰腺組織損害［6］。在使用L-AMB時應(yīng)嚴密觀察病情變化，注意臨床癥狀、體征、實驗室指標監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)權(quán)衡利弊，及時調(diào)整治療方案，盡量避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。

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［2］ Robinson RF，Nahata MC.A comparative review of conventional and lipid formulations of amphotericin B［J］.Clin Pharm Ther，1999，24(4):249-257.

［3］ 殷凱生，王彤.國產(chǎn)注射用兩性霉素B脂質(zhì)體治療深部真菌病的療效與安全性的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(8):850-853.

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［5］ Roden MM，Nelson LD，Knudsen TA，et al.Trial of acute infusionrelated reactions associated with liposomal amphotericin B:analysis of clinical and epidemiological characteristics［J］.Clin Infect Dis，2003，36(10):1213-1220.

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