王有為 李紹興 楊陽(yáng) 李紅霞 麥濤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，成都610031)

頭癬主要發(fā)病于兒童，除少數(shù)黃癬兒童患病遷延至成年外，成人患頭癬的極少。我院門診發(fā)現(xiàn)1例紫色毛癬菌感染且病程遷延30余年的黑點(diǎn)癬，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，37歲。頭皮鱗屑增多、瘙癢和脫發(fā)30 a，于2009年2月25日來(lái)我院就診。自述30 a前頭皮鱗屑增多、癢，抓致滲血，結(jié)痂及黏著皮屑及脫發(fā)。病損緩慢發(fā)展累及全頭皮。外院反復(fù)治療無(wú)明顯效果。其母患同樣頭皮病變。

體格檢查:一般情況良好。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查:整頭皮滿布白色糠狀鱗屑，血痂，點(diǎn)片狀脫發(fā)及散在黑點(diǎn)狀斷發(fā)(見(jiàn)圖1)。

真菌直接鏡檢 在患者鬢部、枕部等具有散在黑點(diǎn)狀斷發(fā)的區(qū)域取鱗屑及病發(fā)，滴加20%KOH載液后直接顯微鏡檢查，在鱗屑及病發(fā)周圍可見(jiàn)排列成串或成堆的真菌孢子，在病發(fā)內(nèi)可見(jiàn)大量的鏈狀孢子 (見(jiàn)圖2～3)。

真菌培養(yǎng)檢查 取鱗屑及病發(fā)接種至含氯霉素的沙堡弱培養(yǎng)基，28℃培養(yǎng)2周。菌落生長(zhǎng)慢，沿接種劃線區(qū)域成線條狀分布，大小為1～3 mm不等，表面不規(guī)則皺褶、濕潤(rùn)呈臘樣。一部分菌落較大、具有紫紅色色素和金屬光澤，菌種中央顏色較深呈暗紫色周圍較淺甚至無(wú)色，色素不向培養(yǎng)基滲透。另外少部分菌落較小、無(wú)色或只有淡淡紫紅色。3周后菌落稍許增大、紫色菌落顏色逐步加深、無(wú)色菌落逐步出現(xiàn)紫紅色色素，仍有新的無(wú)色菌落出現(xiàn)(見(jiàn)圖4)。

小培養(yǎng) 采用方塊法將該菌接種至馬鈴薯培養(yǎng)基(PDA)，28℃培養(yǎng)。鏡下可見(jiàn)較粗大透明菌絲呈不規(guī)則扭曲和膨大，未見(jiàn)大、小分生孢子，厚壁孢子間生或側(cè)生，數(shù)目較多(見(jiàn)圖5)。

真菌鑒定 結(jié)合真菌直接鏡檢結(jié)果、培養(yǎng)物菌落大小、形態(tài)、色澤和鏡下結(jié)構(gòu)，鑒定為紫色毛癬菌生長(zhǎng)。

藥敏試驗(yàn) 采用NCCLSM27-A微量液基稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)特比萘芬、布替萘芬敏感，對(duì)伊曲康唑、酮康唑中度敏感，對(duì)氟康唑，聯(lián)苯芐唑耐藥。

2 治 療

伊曲康唑0.2 g，口服1次/d，共5周;二硫化硒和酮康唑洗劑洗頭，外涂5%硫磺軟膏和復(fù)方酮康唑霜 (本院制劑)，1次/d;剪發(fā)，頭巾、枕巾、發(fā)套等消毒，1次/周。治療2周后，癢感減輕、鱗屑減少，未見(jiàn)不良藥物反應(yīng) (見(jiàn)圖6)。真菌鏡檢:發(fā)內(nèi)孢子陽(yáng)性，真菌培養(yǎng)陰性。治療4周仍見(jiàn)點(diǎn)片彌散無(wú)發(fā)萎縮疤痕 (見(jiàn)圖7)。真菌鏡檢:皮屑內(nèi)見(jiàn)少許孢子，培養(yǎng)陰性。治療后2個(gè)月，頭發(fā)生長(zhǎng)良好(見(jiàn)圖7)。真菌鏡檢及培養(yǎng)均為陰性。肝功檢查:高密度脂蛋白2.57(參考值 ＜1.15)，其余正常。療效判定:痊愈。

圖1 感染伴有頭發(fā)折斷，在毛囊口可見(jiàn)殘存黑點(diǎn)狀的發(fā)根 圖2 皮屑及發(fā)干周圍可見(jiàn)真菌孢子(×400) 圖3 病發(fā)內(nèi)可見(jiàn)大量的鏈狀孢子(×400) 圖4 沙堡培養(yǎng)基28℃培養(yǎng)2周，部分菌落呈現(xiàn)紫色 圖5 鏡下可見(jiàn)粗大透明的菌絲(×400) 圖6 治療2周后 圖7治療4周后Fig.1 Infection with hair fracture，leaving the infected dark stubs visible in the follicular orifices Fig.2 Spores in dander and around the hair shaft(magnification，×400)Fig.3 Abundant intrapilary spores arranged in chains(magnification，×400)Fig.4 Purple colonies cultured on SDA at 28℃ for 2 weeks Fig.5 Gross and transparent hyphae under microscope(magnification，×400)Fig.6 Two weeks after treatment Fig.7 Four weeks after treatment

3 討 論

黑點(diǎn)癬主要由紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌感染所致［1］，好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童。由于青春期后皮脂中飽和脂肪酸分泌增多以及馬拉色菌的寄居保護(hù)了頭皮及頭發(fā)免遭皮膚癬菌的侵襲，故成人頭癬比較少見(jiàn)［2-3］。而本例患者病程遷延30余年，實(shí)為罕見(jiàn)?；颊咦允銎淠赣H于30年前也有同樣的頭皮病變，長(zhǎng)期的密切接觸是感染進(jìn)而發(fā)病的直接原因。紫色毛癬菌主要在東歐、南歐及北非、中東等國(guó)家多見(jiàn)［4］。在日本，2004年之前的20 a中，分離得到該菌只有大約20株［5］。在我國(guó)，以新疆最為多見(jiàn)，占頭癬病原菌的50%以上［4］。我院處于中國(guó)的西南地區(qū)、氣候相對(duì)溫?zé)岢睗?，頭癬病例中尤以小孢子菌屬的犬小孢子菌引起的兒童白癬最為常見(jiàn)，偶見(jiàn)毛癬菌屬中紅色毛癬菌、須癬毛癬菌引起的頭癬，紫色毛癬菌引起的黑點(diǎn)癬比較少見(jiàn)［6，7］。該患者的居住地為較偏遠(yuǎn)城鎮(zhèn)，醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊、醫(yī)務(wù)人員對(duì)于頭癬和真菌的知識(shí)掌握不夠，導(dǎo)致該病例未能得到及時(shí)的診斷和治療，病程遷延數(shù)年。

文獻(xiàn)報(bào)告在免疫受損的成年患者 (如尋常性天皰瘡患者)中可患頭癬［8］。本文病例無(wú)免疫性疾患病史、系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)于成年人，如有鱗屑增多、頭皮瘙癢、頭發(fā)脫落或黏著結(jié)痂等癥狀，常規(guī)的真菌學(xué)檢查對(duì)于頭癬的早期診斷、及時(shí)診斷很有意義。

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